ESC 2026 · Munich · Hotlines · Prévention cardiovasculaire, HTA et dyslipidémie

04Hotlines ESC 2026

ESC 2026 · Munich · Hotlines

Prévention cardiovasculaire, HTA et dyslipidémie

Sept études présentées en Hotline concernent la prévention : statines après 70 ans, athérosclérose infraclinique, sélection des patients par le score calcique, observance, contrôle tensionnel et démence, substitut de sel, vaccination. Aucun essai du congrès ne portait spécifiquement sur l’obésité.

L’essentiel en 5 points

Statines après 70 ans en prévention primaire : −30 % d’événements CV majeurs avec l’atorvastatine 40 mg (STAREE), sans effet sur la survie sans démence ni incapacité.
Athérosclérose infraclinique : présente chez 57 % des adultes de 18 à 70 ans, et largement méconnue par SCORE2 (REACT).
Contrôle tensionnel intensif (< 130/80) sur le long terme : −15 % de démence à 7 ans (CRHCP).
Score calcique : une stratégie qui en dépend prescrit 3 fois moins de statines, avec une bien meilleure observance (62 % vs 23 %). La non-infériorité clinique n’est pas démontrée (CorCal).
Vaccination VRS après 60 ans : protection confirmée sur deux saisons, avec une efficacité moindre la deuxième (DAN-RSV).

Vue d’ensemble

PositifNon-infériorité / mixteNeutreNégatif / arrêté

Essai	Question	Résultat
STAREE	Atorvastatine en prévention primaire chez les plus de 70 ans	Mixte — MACE réduits, survie sans incapacité inchangée
REACT	Prévalence de l’athérosclérose infraclinique de 18 à 70 ans (échographie 3D et coroscanner)	Étude observationnelle
CorCal Outcomes	Prescription de statines guidée par le score calcique ou par l’équation de risque (PCE)	Non concluant
ADHERE-ASCVD	Relance numérique adaptative (portail, SMS, e-mail) des patients peu observants à leur statine	Positif — effet modeste
CRHCP	Contrôle tensionnel intensif mené par des soignants non médecins et incidence de la démence à 7 ans (Chine rurale)	Positif
ECLIPSE-CKD	Substitut de sel enrichi en potassium chez l’hypertendu avec IRC débutante	Positif — à confirmer
DAN-RSV	Durée de protection du vaccin VRS (RSVpreF) sur deux saisons chez les 60 ans et plus	Positif

1. Lipides et athérosclérose infraclinique

Hotlines 2, 5 et 11. Qui traiter, comment sélectionner les patients, et comment améliorer l’observance.

STAREE

Atorvastatine en prévention primaire chez les plus de 70 ans

Mixte — MACE réduits, survie sans incapacité inchangée

Schéma

Essai académique randomisé en double aveugle, recrutement en médecine générale en Australie : 9 971 personnes de 70 ans ou plus (âge moyen 74,7 ans, 52 % de femmes), sans maladie CV, sans diabète ni démence à l’inclusion. Atorvastatine 40 mg/j ou placebo. Suivi médian : 5,9 ans. Deux critères principaux.

Résultats

Événements CV majeurs (décès CV, IDM non fatal, AVC, revascularisation coronaire) : 6,0 % vs 8,3 %, HR 0,70 (IC 95 % 0,61–0,82), p < 0,001. NNT ≈ 43 sur environ 6 ans.
Survie sans démence ni incapacité physique persistante (décès, démence ou incapacité) : 12,8 % vs 13,6 %, HR 0,94 (IC 95 % 0,84–1,05), p = 0,25.
Événements indésirables graves : 2,7 % dans les deux bras. Événements musculaires, hépatobiliaires et liés au diabète plus fréquents sous atorvastatine.
D’après Cardiopractice : LDL-c sous traitement de 0,79 vs 1,11 g/L.

Limites et biais

Population de sujets âgés en bonne santé : fragilité, polypathologie et grand âge sont peu représentés, et les diabétiques sont exclus. Environ 80 % des décès sont non cardiovasculaires, ce qui dilue tout effet sur la survie globale. Le critère MACE inclut les revascularisations.

À retenirC’est le premier essai dédié à montrer un bénéfice des statines en prévention primaire après 70 ans, sur les événements CV mais pas sur l’autonomie. La décision se partage avec le patient, surtout chez le sujet âgé robuste.

Zoungas S, et al. Atorvastatin, Cardiovascular Events, and Disability-free Survival in Older Adults. N Engl J Med 2026 (29 août). doi:10.1056/NEJMoa2607314

REACT

Prévalence de l’athérosclérose infraclinique de 18 à 70 ans (échographie 3D et coroscanner)

Étude observationnelle

Schéma

Étude observationnelle transversale prospective : 16 808 adultes de 18 à 70 ans (âge moyen 45 ans) sans maladie CV connue, au Danemark et en Espagne, avec autant d’hommes que de femmes à chaque décennie. Échographie vasculaire 3D (carotides, fémorales) et coroscanner.

Résultats

Athérosclérose infraclinique chez 57,1 % des participants : environ 1 sur 13 entre 18 et 29 ans, 9 sur 10 entre 60 et 70 ans (courbe en S).
Les hommes ont 5 à 10 ans d’avance. Chez les femmes, l’augmentation est particulièrement forte entre 40 et 60 ans, autour de la ménopause. D’après Cardiopractice : environ 50 % des hommes et 30 % des femmes sont atteints à 40 ans.
L’atteinte coronaire s’accompagne le plus souvent d’une atteinte carotidienne et/ou fémorale.
SCORE2 ne classe à haut risque qu’une petite minorité des sujets porteurs de plaques, surtout chez les plus jeunes.

Limites et biais

Étude descriptive, sans suivi clinique : on ne sait pas si une prévention guidée par l’imagerie améliore le pronostic. Participants volontaires. Le coroscanner expose à une irradiation et à un coût non négligeables pour un dépistage de masse.

À retenirL’athérosclérose commence tôt et touche plusieurs territoires. Les scores de risque la sous-estiment. L’imagerie (échographie carotidienne et fémorale, score calcique) peut affiner la prévention, mais son bénéfice clinique reste à démontrer.

Bundgaard H, García-Lunar I, et al. Prevalence of Silent Atherosclerosis across Adult Life. N Engl J Med 2026 (29 août). doi:10.1056/NEJMoa2609059

CorCal Outcomes

Prescription de statines guidée par le score calcique ou par l’équation de risque (PCE)

Non concluant

Schéma

Essai randomisé américain (Intermountain) : 5 772 patients en prévention primaire (âge moyen 64 ans, 51 % de femmes). Statine décidée selon le score calcique coronaire ou selon les Pooled Cohort Equations. Suivi : 4,2 ans.

Résultats

MACE (décès, IDM, AVC, revascularisation artérielle) : 2,7 % dans les deux bras, HR 0,99 (IC 95 % 0,71–1,38). Critère de non-infériorité non atteint (p = 0,045).
Statines recommandées plus de 3 fois plus souvent dans le bras PCE.
Observance chez les patients à qui l’on conseillait une statine : 62 % (score calcique) vs 23 % (PCE).

Limites et biais

Taux d’événements bien plus bas que prévu : l’essai manque de puissance. Un seul système de soins américain. Suivi de 4 ans, court pour la prévention primaire.

À retenirLe score calcique cible mieux les patients à traiter et améliore nettement l’observance. La preuve d’une équivalence clinique attend un essai plus large.

CorCal Outcomes (présenté par J.B. Muhlestein). Hotline 11, ESC Congress 2026 (31 août). Publication des résultats non disponible à ce jour. Protocole : Am Heart J 2026 (PMID 42106092)

ADHERE-ASCVD

Relance numérique adaptative (portail, SMS, e-mail) des patients peu observants à leur statine

Positif — effet modeste

Schéma

Essai pragmatique PROBE, intégré au système Kaiser Permanente (Californie du Nord), selon un schéma SMART en 2 étapes : 20 604 adultes (âge moyen 54,8 ans, 40,9 % de femmes) avec maladie athéromateuse établie (15,3 %) ou à haut risque, et une non-observance récente. Étape 1 : portail sécurisé, SMS, e-mail ou communication usuelle. Étape 2, chez les non-répondeurs : même canal répété, changement de canal, ou communication usuelle.

Résultats

Renouvellement de la statine à 14 jours : 14,4 % vs 12,0 %, différence ajustée 2,3 points (IC 95 % 1,3–3,4).
Deuxième relance : 13,0 % vs 10,4 % (différence 2,5 points ; IC 95 % 1,3–3,7). Changer de canal n’apporte rien (RR 1,06 ; IC 95 % 0,94–1,17).
Renouvellement cumulé à 28 jours : 24,9 % vs 21,2 % (HR 1,21 ; IC 95 % 1,13–1,30).

Limites et biais

Critère à court terme (renouvellement en pharmacie), sans données sur le LDL ni sur les événements. Gain absolu faible : même relancés, 3 patients sur 4 n’ont pas renouvelé leur traitement. Système de soins américain intégré.

À retenirUne relance numérique simple et peu coûteuse améliore un peu l’observance, mais elle ne suffit pas. L’observance des statines reste un défi majeur.

Bhatt AS, Liu VX, Sun B, et al. Digital Outreach to Improve Statin Refills in Patients With Low Statin Adherence: The ADHERE-ASCVD Randomized Clinical Trial. JAMA 2026 (29 août). doi:10.1001/jama.2026.16372

2. Hypertension artérielle

Hotline 9 (D. Richter). Contrôle tensionnel et démence, et substitut de sel chez l’insuffisant rénal.

CRHCP

Contrôle tensionnel intensif mené par des soignants non médecins et incidence de la démence à 7 ans (Chine rurale)

Positif

Schéma

Essai randomisé par cluster dans 326 villages chinois : 33 995 hypertendus (âge moyen 63 ans, 61 % de femmes). Inclusion : PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 mmHg sans traitement ; ≥ 130/80 en cas de haut risque ou de traitement en cours. Intervention : protocole de titration par étapes mené par des soignants de village non médecins, supervisés par des médecins, avec un objectif < 130/80 mmHg. 4 ans d'intervention puis 3 ans d'observation.

Résultats

Baisse de la PAS à 7 ans : −17,6 vs −2,4 mmHg.
Démence toutes causes : 8,85 % vs 10,55 %, RR ajusté 0,85 (IC 95 % 0,78–0,91), p < 0,001.
Troubles cognitifs sans démence : −13 % (p < 0,001).
Événements indésirables graves : 47,15 % vs 49,78 %.

Limites et biais

Randomisation par village, en ouvert. Population rurale chinoise peu traitée au départ : l’écart tensionnel obtenu est très important. Après les 4 ans d’intervention, 3 ans de simple observation : l’effet mesuré à 7 ans mêle effet du traitement et héritage de l’intervention. Le compte rendu Cardiopractice (« aucun événement indésirable grave ») est inexact : les taux sont comparables dans les deux bras.

À retenirUn contrôle tensionnel intensif et durable réduit le risque de démence. C’est un argument fort pour une cible < 130/80 et pour la délégation de tâches dans le suivi de l'HTA.

CRHCP. Hotline 9, ESC Congress 2026. Résultats cardiovasculaires initiaux : Lancet 2023.

ECLIPSE-CKD

Substitut de sel enrichi en potassium chez l’hypertendu avec IRC débutante

Positif — à confirmer

Schéma

Essai randomisé chinois chez des hypertendus avec IRC stade G2–G3a (DFG 45–89 mL/min/1,73 m²) : substitut de sel enrichi en potassium ou contrôle.

Résultats

D’après Cardiopractice : baisse tensionnelle de 6,6 vs 2,2 mmHg.
D’après Cardiopractice : hausse modeste de la kaliémie, aucun épisode d’hyperkaliémie.

Limites et biais

Données chiffrées disponibles uniquement dans le compte rendu Cardiopractice (pas de publication ni de communiqué détaillé trouvés). Suivi court. Limité aux stades G2–G3a : les stades plus avancés restent à risque d’hyperkaliémie.

À retenirLe substitut de sel enrichi en potassium est une piste simple chez l’hypertendu avec IRC débutante, sous surveillance de la kaliémie. Il reste contre-indiqué aux stades plus avancés ou en association avec des traitements hyperkaliémiants, faute de données.

ECLIPSE-CKD (présenté par M. Tian). Hotline 9, ESC Congress 2026 (30 août). Publication non disponible à ce jour.

3. Vaccination

Hotline 2 (L. Guasti). La vaccination fait partie de la prévention cardiovasculaire.

DAN-RSV

Durée de protection du vaccin VRS (RSVpreF) sur deux saisons chez les 60 ans et plus

Positif

Schéma

Essai pragmatique danois randomisé en ouvert, adossé aux registres : vaccin RSVpreF ou absence de vaccin chez les 60 ans et plus. Analyse de la protection sur deux saisons consécutives.

Résultats

Moins d’hospitalisations pour infection respiratoire à VRS dans le groupe vacciné, confirmées sur les deux saisons.
Efficacité vaccinale plus faible la deuxième saison que la première.
Myocardites et péricardites exceptionnelles. Pas d’hétérogénéité de l’effet selon la présence d’une FA.

Limites et biais

Essai ouvert (pas de placebo). Critère respiratoire, pas cardiovasculaire. L’efficacité baisse la 2^e saison : le rythme des rappels reste à définir.

À retenirLa vaccination VRS protège au moins deux saisons chez les 60 ans et plus. Il faut la proposer aux patients cardiaques, en qui les infections respiratoires déclenchent souvent des décompensations.

Lassen MCH, et al. Durability of RSV Prefusion F Vaccine Protection across Two RSV Seasons. NEJM Evid 2026 (29 août). doi:10.1056/EVIDoa2600242 · Essai initial : N Engl J Med 2026;394:138-151. doi:10.1056/NEJMoa2509810

Ce que nous retenons pour la pratique

Après 70 ans, une statine en prévention primaire réduit les événements CV. Elle ne préserve pas l’autonomie, et la décision se prend avec le patient (STAREE).
L’athérosclérose infraclinique est fréquente dès 40 ans et échappe aux scores de risque (REACT). L’imagerie améliore le ciblage et l’observance (CorCal), sans preuve clinique définitive.
Un contrôle tensionnel intensif et prolongé protège aussi le cerveau (CRHCP).
L’observance et la vaccination sont des leviers simples et sous-utilisés (ADHERE-ASCVD, DAN-RSV).

Méthode. Synthèse traduite et éditorialisée par ARHOCARD à partir du compte rendu des Hotlines de l’ESC Congress 2026 (Munich) rédigé par le comité éditorial de Cardiopractice (éditeur : Marc Ferrini). Les chiffres ont été recoupés avec les publications originales et les communiqués scientifiques officiels de l’ESC. Quand un essai n’est pas encore publié, cela est indiqué dans sa référence.

ARHOCARD · Association Rhodanienne de Cardiologie · www.arhocard.frDocument créé le 29 septembre 2026

ESC 2026 · Munich · Hotlines · Insuffisance cardiaque & cardiomyopathies

03Hotlines ESC 2026

ESC 2026 · Munich · Hotlines

Insuffisance cardiaque & cardiomyopathies

Huit essais présentés en Hotline : deux cardiomyopathies (amylose ATTR, CMH non obstructive), deux « vieux » médicaments testés à nouveau dans l’IC à FE réduite, de nouvelles pistes (agoniste de la relaxine, dénervation artérielle pulmonaire) et deux essais d’organisation des soins. Le message transversal : dans l’IC, l’enjeu majeur reste d’appliquer les traitements qui ont fait leurs preuves.

L’essentiel en 5 points

Amylose ATTR : l’éplontersen ne réduit pas le critère principal dans la population globale (CARDIO-TTRansform). Bénéfice net chez les patients sans stabilisateur (RR 0,71), aucun bénéfice en association au stabilisateur.
CMH non obstructive : l’aficamten est le premier traitement à améliorer à la fois les symptômes et la VO₂ pic (ACACIA-HCM), avec 10 % de FEVG < 50 % à surveiller.
Hydralazine + dinitrate d’isosorbide : pas de bénéfice démontré dans une IC à FE réduite non sélectionnée (H-HeFT), et plus de la moitié des patients arrêtent le traitement.
Metformine : pas de cardioprotection dans l’IC à FE réduite (Met-HeFT). Elle reste un antidiabétique.
Organisation des soins : une coordination par des infirmières réduit la mortalité (TIME-HF, Inde). Un courrier numérique double les initiations d’iSGLT2 (EMAIL-HF).

Vue d’ensemble

PositifNon-infériorité / mixteNeutreNégatif / arrêté

Essai	Question	Résultat
CARDIO-TTRansform	Éplontersen (oligonucléotide antisens anti-TTR) dans l’amylose cardiaque à transthyrétine	Neutre — interaction avec les stabilisateurs
ACACIA-HCM	Aficamten (inhibiteur de la myosine) dans la CMH non obstructive symptomatique	Positif
H-HeFT	Hydralazine + dinitrate d’isosorbide dans une IC à FE réduite non sélectionnée	Neutre
Met-HeFT	Metformine chez le patient en IC à FE réduite, diabétique, prédiabétique ou insulinorésistant	Neutre
LUMINARA	AZD5462, agoniste oral du récepteur de la relaxine, dans l’IC chronique (phase IIb)	Phase II — preuve de concept
PADN-HF-PH	Dénervation de l’artère pulmonaire dans l’hypertension pulmonaire liée à l’IC	Positif — sans groupe simulé
TIME-HF	Soins coordonnés par des infirmières avec appui numérique dans l’IC à FE réduite (Inde)	Positif
EMAIL-HF	Courrier numérique et téléconsultation avec un spécialiste pour initier un iSGLT2	Positif sur la prescription, neutre sur la clinique

1. Cardiomyopathies : amylose ATTR et CMH non obstructive

Hotline 1 (S. Nistri). Deux essais de phase 3 très attendus.

CARDIO-TTRansform

Éplontersen (oligonucléotide antisens anti-TTR) dans l’amylose cardiaque à transthyrétine

Neutre — interaction avec les stabilisateurs

Schéma

Essai de phase 3 randomisé en double aveugle : 1 432 patients (ATTR sauvage ou héréditaire), 130 centres, 20 pays. Âge moyen 72 ans, 9,4 % de femmes. 57 % recevaient un stabilisateur de la TTR à l’inclusion. Éplontersen 45 mg SC toutes les 4 semaines ou placebo, jusqu’à 140 semaines.

Résultats

Critère principal (mortalité CV et événements CV récurrents) : 381 événements chez 210 patients vs 392 chez 231, rate ratio 0,89 (IC 95 % 0,73–1,09), p = 0,28.
Analyse prévue selon le stabilisateur à l’inclusion (interaction p = 0,017) : sans stabilisateur (n = 613), RR 0,71 (IC 95 % 0,54–0,93), p = 0,012 ; avec stabilisateur (n = 819), RR 1,14 (IC 95 % 0,85–1,53), p = 0,39.
Sans stabilisateur : KCCQ-OS +7,6 points (IC 95 % 4,2–11,0), test de marche de 6 minutes +29,9 m (IC 95 % 14,3–45,5), événements CV RR 0,67 (IC 95 % 0,50–0,90).
Mortalité CV non réduite, ni sans stabilisateur (HR 0,93 ; IC 95 % 0,62–1,39) ni avec stabilisateur (HR 0,83 ; IC 95 % 0,53–1,30). Bonne tolérance.

Limites et biais

Critère principal négatif : l’analyse par sous-groupes, même prévue au protocole, reste nominale et génératrice d’hypothèses. La prise d’un stabilisateur n’était pas randomisée : les deux sous-groupes peuvent différer (accès au traitement selon les pays, stade de la maladie). Le bénéfice porte sur les événements CV et la capacité fonctionnelle, pas sur la mortalité. Essai financé par l’industrie.

À retenirAjouter l’éplontersen à un stabilisateur n’apporte rien. Chez le patient qui ne reçoit pas de stabilisateur, le silençage de la TTR semble efficace. Cela ouvre la question de l’éplontersen comme alternative de première ligne, sans preuve formelle à ce stade.

Eplontersen for Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy (CARDIO-TTRansform). N Engl J Med 2026 (28 août). doi:10.1056/NEJMoa2608510 · García-Pavía P, et al. Eplontersen with and without background transthyretin stabilizers… Nat Med 2026 (30 août). doi:10.1038/s41591-026-04670-6

ACACIA-HCM

Aficamten (inhibiteur de la myosine) dans la CMH non obstructive symptomatique

Positif

Schéma

Essai de phase 3 randomisé en double aveugle : 517 patients, 182 centres. Âge moyen 55 ans, 54 % de femmes, FEVG moyenne 68 %. Aficamten (5 à 20 mg, dose adaptée à la FEVG) ou placebo, jusqu’à 72 semaines. Deux critères principaux, évalués à 36 semaines.

Résultats

KCCQ-CSS : +11,4 vs +8,4 points (p = 0,02).
VO₂ pic : +0,64 vs −0,03 mL/kg/min (p = 0,003).
Amélioration de la classe NYHA, de l’effort sous-maximal et du NT-proBNP.
FEVG < 50 % : 10,5 % vs 0,8 %, gérée par adaptation de dose. Événements indésirables graves : 20,2 % vs 14,7 %.

Limites et biais

Effets modestes en valeur absolue : environ 3 points de KCCQ et 0,7 mL/kg/min de VO₂ au-delà du placebo. La baisse de FEVG impose une surveillance échographique rapprochée. Essai financé par l’industrie. Aucune donnée sur les événements cliniques.

À retenirC’est le premier traitement spécifique à améliorer les symptômes et la capacité d’effort dans la CMH non obstructive, qui n’avait jusqu’ici aucune option ciblée. Il demande une surveillance de la FEVG.

ACACIA-HCM. N Engl J Med 2026 (28 août). doi:10.1056/NEJMoa2603021

2. IC à FE réduite : anciens médicaments et nouvelles pistes

Hotline 6 (R. Cristodorescu). Deux molécules anciennes testées à nouveau sur un traitement de fond moderne, et deux approches innovantes.

H-HeFT

Hydralazine + dinitrate d’isosorbide dans une IC à FE réduite non sélectionnée

Neutre

Schéma

Essai académique danois en double aveugle, 23 centres : 592 patients (âge moyen environ 70 ans, environ 17 % de femmes). IC chronique symptomatique, FEVG ≤ 40 %, PAS ≥ 100 mmHg, NT-proBNP > 350 pg/mL ou BNP > 80 pg/mL. Hydralazine 37,5 mg + dinitrate d’isosorbide 20 mg deux fois par jour, avec titration, ou placebo, en plus du traitement recommandé. Suivi jusqu’à 7 ans.

Résultats

Critère composite (décès, aggravation de l’IC, recours urgent à un traitement IV ou à la métolazone, transplantation, assistance ventriculaire) : 8,6 vs 9,3 événements pour 100 patients-années, HR 0,90 (IC 95 % 0,67–1,21).
Mortalité toutes causes : 19,4 % vs 24,2 % (HR 0,72 ; IC 95 % 0,51–1,02).
Méta-analyse de 3 essais, dont A-HeFT (2 101 patients) : mortalité totale HR 0,71 (IC 95 % 0,58–0,87), mortalité CV HR 0,65 (IC 95 % 0,47–0,90). Effets hétérogènes sur les hospitalisations.

Limites et biais

Arrêts de traitement très fréquents : 57 % à 6 mois selon Cardiopractice, surtout pour hypotension et céphalées. L’essai manque de puissance. La méta-analyse mélange des essais très hétérogènes (population noire américaine dans A-HeFT, traitements de fond différents).

À retenirPas d’indication à ajouter systématiquement l’association hydralazine + dinitrate dans une IC à FE réduite non sélectionnée. Elle reste une option chez les patients qui ne tolèrent pas les bloqueurs du système rénine-angiotensine, ou chez les patients noirs selon A-HeFT.

H-HeFT (présenté par L. Køber) et méta-analyse (M. Schou). Hotline 6, ESC Congress 2026. A-HeFT : Taylor AL, et al. N Engl J Med 2004;351:2049-2057

Met-HeFT

Metformine chez le patient en IC à FE réduite, diabétique, prédiabétique ou insulinorésistant

Neutre

Schéma

Essai danois randomisé en double aveugle (réseau DANHEART, 23 centres) : 940 patients (âge moyen 70 ans, 16 % de femmes), IC chronique symptomatique, FEVG ≤ 40 %. Diabète de type 2 chez environ 10 % seulement ; les autres étaient prédiabétiques ou insulinorésistants. Metformine ou placebo. Suivi moyen : 3,7 ans.

Résultats

Décès, aggravation de l’IC, IDM ou AVC : 25,1 % vs 23,4 %, HR 1,10 (IC 95 % 0,84–1,42), p = 0,48.
Pas de différence sur la mortalité, les événements d’IC, l’apparition d’un diabète ou le NT-proBNP. Aucun signal de nocivité.
Méta-analyse (3 essais dans l’IC, 1 077 patients ; 4 essais dans la coronaropathie, 1 123 patients) : pas d’effet cardiovasculaire.

Limites et biais

Très peu de diabétiques, parce que les médecins étaient réticents à arrêter une metformine déjà prescrite. Le résultat ne s’applique donc pas directement au diabétique de type 2 en IC.

À retenirLa metformine n’est pas un traitement cardioprotecteur de l’IC à FE réduite. Elle reste un antidiabétique, sans nocivité démontrée dans cette population.

Met-HeFT (présenté par H. Wiggers) et méta-analyse (A. Hostrup Larsen). Hotline 6, ESC Congress 2026. Publication non disponible à ce jour.

LUMINARA

AZD5462, agoniste oral du récepteur de la relaxine, dans l’IC chronique (phase IIb)

Phase II — preuve de concept

Schéma

Essai de phase IIb contre placebo : 375 patients répartis en 2 cohortes, FEVG ≤ 35 % (n = 235) et FEVG 41–55 % (n = 140). Randomisation 1:1:1:1 entre placebo et AZD5462 à 20, 80 ou 360 mg/j. Durée : 24 semaines.

Résultats

FEVG ≤ 35 % : volume télésystolique indexé −5,4 mL/m² à 20 mg (p = 0,054 vs placebo). Effets les plus marqués à la dose la plus faible.
FEVG 41–55 % : résistances vasculaires systémiques indexées −19 à −21 % à 20–80 mg (p ≤ 0,021).
Peu d’événements indésirables. Baisse tensionnelle modérée, sans hypotension significative.

Limites et biais

Critères intermédiaires (remodelage, hémodynamique), pas cliniques. Le critère principal de la cohorte FEVG ≤ 35 % n’est pas significatif. Relation dose-effet inversée, difficile à interpréter. Essai financé par l’industrie.

À retenirC’est une preuve de concept intéressante pour une nouvelle voie, celle de la relaxine. Il faudra des essais de phase 3 avec des critères cliniques.

Januzzi JL Jr, et al. Oral Relaxin Receptor Agonist AZD5462 in Participants With Chronic Heart Failure: Primary Results From the LUMINARA Trial. Circulation 2026. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.126.082763

PADN-HF-PH

Dénervation de l’artère pulmonaire dans l’hypertension pulmonaire liée à l’IC

Positif — sans groupe simulé

Schéma

Essai chinois multicentrique randomisé, ouvert, sans procédure simulée : 264 patients avec hypertension pulmonaire due à une cardiopathie gauche (quelle que soit la FEVG). Dénervation de l’artère pulmonaire + traitement médical, ou traitement médical seul. Suivi médian : 338 jours.

Résultats

Aggravation clinique (décès, transplantation, hospitalisation pour IC, aggravation ambulatoire, baisse du test de marche de 6 minutes), estimation à 2 ans : environ 26 % vs environ 52 %.
Pas de complication procédurale en dehors d’hématomes au point de ponction (2 vs 1).

Limites et biais

Pas de groupe contrôle avec procédure simulée, essai ouvert, avec des composantes « molles » dans le critère principal (test de marche, aggravation ambulatoire). Un seul pays. Suivi court.

À retenirLe résultat est prometteur dans une situation sans traitement spécifique, mais il doit être confirmé par un essai contre procédure simulée avant toute diffusion.

Zhang H, et al. (PADN-HF-PH Investigators). Pulmonary Denervation for Heart Failure–Related Pulmonary Hypertension. N Engl J Med 2026 (29 août). doi:10.1056/NEJMoa2609056

3. Organisation des soins : appliquer ce qui marche

Hotlines 5 et 6. Deux stratégies pour faire progresser la prescription des traitements recommandés.

TIME-HF

Soins coordonnés par des infirmières avec appui numérique dans l’IC à FE réduite (Inde)

Positif

Schéma

Essai randomisé par cluster, 22 centres indiens : 1 507 patients avec IC à FEVG ≤ 40 % (âge moyen 62 ans, 32 % de femmes, 57 % en zone rurale). Infirmières formées travaillant avec les médecins, application mobile de coordination, éducation et suivi de l’observance, ou soins usuels. Critère principal : jours vivants hors de l’hôpital.

Résultats

Survie sans hospitalisation à 2 ans : 84,0 % vs 79,4 % (p < 0,001).
Mortalité : −22 % (p = 0,028). D’après Cardiopractice : 21,6 % vs 26,7 %, HR 0,78.
Quadrithérapie recommandée prescrite : 37,3 % vs 22,1 %.

Limites et biais

Randomisation par cluster, essai ouvert. Contexte indien avec un faible niveau de traitement au départ : l’effet serait probablement moindre dans un système où la prescription est déjà élevée.

À retenirSans nouveau médicament, une organisation centrée sur l’infirmière et le numérique améliore la prescription et la survie. C’est un argument pour les infirmières en pratique avancée et les programmes de télésuivi de l’IC.

Jeemon P, et al. Effectiveness of Nurse-Coordinated, Digital-Supported Collaborative Care Model in Reducing Hospital Stay and Mortality Among Patients With Heart Failure: TIME-HF Cluster RCT. Circulation 2026. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.126.082490

EMAIL-HF

Courrier numérique et téléconsultation avec un spécialiste pour initier un iSGLT2

Positif sur la prescription, neutre sur la clinique

Schéma

Essai danois randomisé adossé aux registres : 5 996 patients insuffisants cardiaques sans iSGLT2 (âge moyen 71 ans, 33 % de femmes). Intervention : courrier via la messagerie numérique publique avec une information sur les iSGLT2 et proposition de téléconsultation avec un cardiologue spécialisé en IC, qui vérifie le dossier. Contrôle : soins usuels.

Résultats

60 % des patients sollicités ont répondu.
Initiation d’un iSGLT2 à 6 mois : 18,6 % vs 8,2 % (p < 0,001). Différence maintenue à 24 mois.
Hospitalisation pour IC ou décès : 13,0 % vs 14,0 % (p = 0,28).

Limites et biais

Même dans le groupe intervention, seuls 18,6 % des patients ont reçu un iSGLT2 : l’écart de traitement reste trop faible pour détecter un effet clinique. Contexte danois très numérisé.

À retenirUne stratégie numérique simple et peu coûteuse double la prescription d’iSGLT2. C’est un levier pour réduire l’inertie thérapeutique.

EMAIL-HF. Hotline 5, ESC Congress 2026 (29 août). Protocole : Digital implementation strategy to increase SGLT2 inhibitor uptake… ESC Heart Fail 2025. doi:10.1002/ehf2.15398

Ce que nous retenons pour la pratique

Amylose ATTR : l’éplontersen ne s’ajoute pas au stabilisateur. Chez le patient sans stabilisateur, le signal est fort mais reste à confirmer (CARDIO-TTRansform).
CMH non obstructive : l’aficamten devient la première option ciblée pour les symptômes et l’effort, sous surveillance de la FEVG (ACACIA-HCM).
IC à FE réduite : ni l’hydralazine + dinitrate en routine (H-HeFT), ni la metformine comme cardioprotecteur (Met-HeFT).
Les innovations (relaxine, dénervation artérielle pulmonaire) sont prometteuses mais préliminaires (LUMINARA, PADN-HF-PH).
Le gain le plus immédiat vient de l’organisation des soins : coordination infirmière (TIME-HF) et relance numérique (EMAIL-HF).

ARHOCARD · Association Rhodanienne de Cardiologie · www.arhocard.frDocument créé le 29 septembre 2026

ESC 2026 · Munich · Hotlines · Rythmologie : FA, ablation, syncope, DAI et resynchronisation

02Hotlines ESC 2026

ESC 2026 · Munich · Hotlines

Rythmologie : FA, ablation, syncope, DAI et resynchronisation

Douze essais présentés en Hotline à l’ESC 2026 concernent la rythmologie. Quatre sont positifs sur leur critère principal : les AOD chez le patient en FA à risque intermédiaire (SINGLE-AF), l’ablation des zones de bas voltage (IDEAL-AF), l’activité physique (NEXAF) et la stimulation d’emblée dans la syncope à haut risque (Syncope-Stopper). Un essai contre procédure simulée bouscule nos certitudes sur l’effet symptomatique de l’ablation (PVI-SHAM-AF).

L’essentiel en 5 points

FA à risque intermédiaire (CHA₂DS₂-VASc 1 chez l’homme, 2 chez la femme) : premier essai randomisé montrant un bénéfice des AOD sur un critère composite à 2 ans (SINGLE-AF), avec peu d’événements.
L’ablation de FA fait mieux que la procédure simulée sur le rythme, mais pas sur la qualité de vie à 6 mois (PVI-SHAM-AF) : l’effet placebo de la procédure est important.
FA persistante avec zones de bas voltage : ajouter leur ablation à l’isolation des veines pulmonaires double presque la survie sans arythmie à 1 an (IDEAL-AF).
Activité physique structurée : −45 % de charge en FA sur Holter implantable (NEXAF).
Syncope inexpliquée aux urgences : un patch ECG de 14 jours multiplie par 2,4 le diagnostic d’arythmie (22 % vs 9 %), sans réduire les récidives de syncope (ASPIRED).

Vue d’ensemble

PositifNon-infériorité / mixteNeutreNégatif / arrêté

Essai	Question	Résultat
SINGLE-AF	AOD ou pas d’anticoagulation chez le patient en FA à risque d’AVC intermédiaire	Positif
LAACS-2	Fermeture systématique de l’auricule gauche pendant une chirurgie cardiaque, que le patient soit en FA ou non	Neutre — signal dans un sous-groupe
AFFIRMO	Parcours intégré (ABC + évaluation gériatrique + application mobile) chez le sujet âgé polypathologique en FA	Neutre
NEXAF	Programme d’exercice structuré d’un an, soutenu par le numérique, chez le patient en FA peu actif	Positif
PVI-SHAM-AF	Ablation de FA contre procédure simulée (sham), en double aveugle	Négatif sur la qualité de vie
IDEAL-AF	Ablation des zones de bas voltage en plus de l’isolation des veines pulmonaires dans la FA persistante	Positif
CMR GUIDE	DAI ou moniteur implantable chez le patient avec FEVG 36–50 % et fibrose myocardique en IRM	Neutre — signal chez les moins de 70 ans
ASPIRED	Patch ECG de 14 jours dès les urgences en cas de syncope inexpliquée	Neutre sur le critère principal
Syncope-Stopper	Pacemaker d’emblée ou surveillance chez le patient avec syncope inexpliquée et score DROP ≥ 2	Positif — à confirmer
DANISH-CRT	Sonde VG sur le site d’activation électrique la plus tardive ou position standard	Neutre
SyncAV PMT	Optimisation dynamique du délai AV (SyncAV) ou délai AV fixe en resynchronisation	Neutre
VIRTUES	Suivi entièrement virtuel (télésuivi et téléconsultation) des pacemakers et DAI	Non-infériorité atteinte

1. Prévention thromboembolique dans la FA

Hotlines 1 et 12. Anticoagulation chez le patient à risque intermédiaire, et fermeture chirurgicale de l’auricule gauche.

SINGLE-AF

AOD ou pas d’anticoagulation chez le patient en FA à risque d’AVC intermédiaire

Positif

Schéma

Essai randomisé ouvert : 1 803 patients, 18 centres sud-coréens. Âge moyen 60 ans, 24 % de femmes. FA à risque intermédiaire, défini par un score CHA₂DS₂-VASc de 1 chez l’homme ou de 2 chez la femme. Apixaban 5 mg × 2/j ou rivaroxaban 20 mg/j, contre pas d’anticoagulation. Suivi : 24 mois.

Résultats

Critère principal (AVC, embolie systémique, hémorragie majeure ou décès CV) : 0,5 % vs 1,5 %, HR 0,31 (IC 95 % 0,10–0,94), p = 0,028.
AVC ischémique : 0,1 % vs 1,1 % (3 vs 10 événements). Hémorragies majeures : 0,3 % vs 0,5 % (NS). Aucun décès CV dans les deux bras.

Limites et biais

Essai ouvert. Très peu d’événements : l’intervalle de confiance est large, et les investigateurs eux-mêmes appellent à la prudence. Population exclusivement coréenne, plutôt jeune. Suivi de 2 ans seulement, alors que le risque hémorragique d’un traitement au long cours se cumule.

À retenirC’est la première démonstration randomisée d’un bénéfice des AOD dans la FA à risque intermédiaire. Elle conforte l’indication, jusqu’ici fondée sur des données observationnelles (recommandation de classe IIa de l’ESC pour un score CHA₂DS₂-VA à 1). La décision reste individuelle.

SINGLE-AF Investigators. N Engl J Med 2026 (28 août). doi:10.1056/NEJMoa2607978 · Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2024;45:3314-3414

LAACS-2

Fermeture systématique de l’auricule gauche pendant une chirurgie cardiaque, que le patient soit en FA ou non

Neutre — signal dans un sous-groupe

Schéma

Essai randomisé ouvert avec adjudication neurologique en aveugle : 1 500 patients opérés à cœur ouvert (majoritairement des pontages), 4 centres (Danemark, Espagne, Suède). Âge moyen 67 ans, 18,5 % de femmes. FA connue chez 4,1 % seulement. Fermeture de l’auricule ou prise en charge standard. Suivi médian : 4 ans, par les registres nationaux.

Résultats

AVC ou AIT : 4,28 % vs 5,04 % (32 vs 38 événements), HR 0,85 (IC 95 % 0,53–1,37), p = 0,52.
Analyse de sous-groupe prévue au protocole, pour un CHA₂DS₂-VASc au-dessus de la médiane (≥ 3) : réduction de 56 % du critère principal (p = 0,018). D’après le compte rendu Cardiopractice : HR 0,44 (IC 95 % 0,22–0,90), interaction p < 0,001.
Pas de différence de mortalité.

Limites et biais

Peu d’événements, intervalles larges. Fermeture effectivement réalisée chez 676 des 747 patients du bras fermeture. Surtout des pontages, très peu de chirurgies mitrales. Le bénéfice n’apparaît que dans un sous-groupe. Pas encore de publication à comité de lecture.

À retenirLa fermeture systématique de l’auricule ne réduit pas les AVC. Elle peut toutefois se discuter chez les opérés à CHA₂DS₂-VASc ≥ 3, même sans FA connue (hypothèse à confirmer).

LAACS-2 (présenté par H. Dominguez). Hotline 12, ESC Congress 2026 (31 août). Publication des résultats non disponible à ce jour. Protocole : Am Heart J 2023 (PMID 37302738)

2. Prise en charge globale de la FA : parcours intégré et activité physique

Hotline 8 (D. Tint). Au-delà du rythme et de l’anticoagulation : organisation des soins et hygiène de vie.

AFFIRMO

Parcours intégré (ABC + évaluation gériatrique + application mobile) chez le sujet âgé polypathologique en FA

Neutre

Schéma

Essai européen ouvert, randomisé par cluster, 6 pays : 1 260 patients (634 intervention, 626 soins usuels). Âge moyen 74 ans, 44,4 % de femmes, CHA₂DS₂-VASc médian 4, 41 % avec plus de 2 comorbidités. Parcours iABC associant la filière ABC (Atrial fibrillation Better Care), une évaluation gériatrique standardisée et une plateforme de santé mobile.

Résultats

Hospitalisations non programmées toutes causes (critère principal, 6 mois) : 17,1 % vs 18,2 %, OR ajusté 0,95 (IC 95 % 0,61–1,49), p = 0,84.
Anticoagulation déjà prescrite chez 97,3 % des patients à l’inclusion.

Limites et biais

Population déjà très bien prise en charge : peu de marge de progression. L’application a été peu utilisée (68,5 % des patients ne s’en sont servis qu’un tiers du temps). Centres motivés. Suivi court.

À retenirQuand la prise en charge suit déjà les recommandations, un parcours intégré ne réduit pas les hospitalisations. Il reste à le tester dans des populations moins bien traitées.

Lip GYH, Proietti M, et al. (AFFIRMO Investigators). Integrated care management and comprehensive geriatric assessment… Lancet Reg Health Eur 2026. doi:10.1016/j.lanepe.2026.101832

NEXAF

Programme d’exercice structuré d’un an, soutenu par le numérique, chez le patient en FA peu actif

Positif

Schéma

Essai randomisé norvégien : 295 patients (âge moyen 64 ans, 30 % de femmes) en FA paroxystique ou persistante, peu actifs. Intervention : 8 séances supervisées à haute intensité sur 4 à 6 semaines, puis un suivi surtout à distance (montre connectée, application, plateforme web) pendant 1 an. Groupe contrôle : soins usuels. Holter implantable chez tous les patients.

Résultats

Charge en FA (critère principal) : 3,9 % vs 7,1 %, soit −45 % (p = 0,016).
Qualité de vie (AFEQT) : +5,6 vs +4,4 points (p = 0,43, NS).
Capacité cardiorespiratoire améliorée. Hospitalisations : −37 % toutes causes, −46 % liées à la FA.

Limites et biais

Petit effectif, patients volontaires et motivés. La charge en FA est faible dans les deux bras. Pas de bénéfice sur la qualité de vie. Publication des résultats non disponible à ce jour (seul le protocole est publié).

À retenirL’activité physique structurée est un vrai traitement de la FA. Elle réduit la charge en FA mesurée objectivement, et un accompagnement numérique la rend faisable.

NEXAF. Hotline 8, ESC Congress 2026. Protocole : Nes BM, Letnes JM, et al. Open Heart 2025;12:e003077. NCT05164718

3. Ablation de la FA : effet réel et stratégie

Hotline 8. Un essai contre procédure simulée et un essai de stratégie d’ablation dans la FA persistante.

PVI-SHAM-AF

Ablation de FA contre procédure simulée (sham), en double aveugle

Négatif sur la qualité de vie

Schéma

Essai multicentrique en double aveugle (9 centres, Allemagne et Pologne) : 262 patients en FA symptomatique paroxystique ou persistante, randomisés 2:1 entre ablation (n = 173) et procédure simulée (n = 89). Critère principal : variation du score de qualité de vie AFEQT à 6 mois.

Résultats

AFEQT : +19,0 vs +15,6 points, différence 2,6 (IC 95 % −2,7 à 8,0), p = 0,36.
FA sur Holter : 21 % vs 41 %. Récidive clinique : 13 % vs 19 %. Absence de FA à 6 mois : 73 % vs 52 %.
Un décès dans chaque groupe. Événements graves liés à la procédure : 6 vs 4.

Limites et biais

Suivi de 6 mois seulement. Sélection importante (937 des 1 199 patients sollicités ont refusé), probablement au profit de patients moins symptomatiques. L’essai n’avait peut-être pas la puissance pour une différence modeste. Le critère de qualité de vie est sensible à l’effet placebo.

À retenirL’ablation réduit nettement la FA, mais une grande part de l’amélioration des symptômes à 6 mois relève de l’effet procédure. Il faut informer les patients avec nuance, sans remettre en cause l’ablation quand le lien entre symptômes et FA est établi.

Wachter R, Haag P, Uhe T, et al. Catheter ablation for symptomatic atrial fibrillation (PVI-SHAM-AF): a randomised, double-blind, sham-controlled, multicentre trial. Lancet 2026;408:999-1009. doi:10.1016/S0140-6736(26)01558-8

IDEAL-AF

Ablation des zones de bas voltage en plus de l’isolation des veines pulmonaires dans la FA persistante

Positif

Schéma

Essai randomisé, 5 centres suédois. Sur 936 patients ayant une première ablation de FA persistante avec cartographie de voltage, 209 avaient des zones de bas voltage ≥ 3,0 cm². Âge médian 72 ans, 52,2 % de femmes. Après l’isolation des veines pulmonaires, randomisation : ablation individualisée des zones de bas voltage (n = 102) ou pas d’ablation supplémentaire (n = 107).

Résultats

Absence d’arythmie atriale documentée, sans antiarythmique, à 12 mois : 67,6 % vs 37,4 %. Différence 30,3 % (IC 95 % 17,4–43,2), OR 3,5 (IC 95 % 2,0–6,2), p < 0,001.
Délai avant récidive : HR 0,4 (IC 95 % 0,3–0,6). Meilleure qualité de vie.
Événements indésirables graves comparables (9,8 % vs 7,5 %).

Limites et biais

Petit effectif, un seul pays, centres experts. Suivi de 12 mois. Ne concerne que la minorité de patients en FA persistante qui ont des zones de bas voltage (environ 22 % des patients cartographiés).

À retenirDans la FA persistante avec substrat atrial (zones de bas voltage), une ablation individualisée en plus de l’isolation des veines pulmonaires améliore nettement les résultats rythmiques. La cartographie de voltage prend donc tout son sens.

Paul Nordin A, Charitakis E, Carnlöf C, et al. Low-Voltage Ablation in Persistent Atrial Fibrillation: The IDEAL-AF Randomized Clinical Trial. JAMA 2026 (30 août). doi:10.1001/jama.2026.17274

4. Mort subite et syncope

Hotlines 1 et 10. DAI en cas de FEVG modérément altérée avec fibrose, exploration et traitement de la syncope inexpliquée.

CMR GUIDE

DAI ou moniteur implantable chez le patient avec FEVG 36–50 % et fibrose myocardique en IRM

Neutre — signal chez les moins de 70 ans

Schéma

Essai randomisé ouvert : 353 patients, 18 centres (Australie, Allemagne, Royaume-Uni). Cardiomyopathie ischémique (72 %) ou non ischémique, FEVG 36–50 %, fibrose myocardique en IRM, traitement médical optimal. Âge médian 65 ans, 18 % de femmes. DAI (n = 180) ou moniteur ECG implantable (n = 173). Suivi médian : 6,3 ans.

Résultats

Mort subite ou arythmie ventriculaire hémodynamiquement significative : 7,8 % vs 9,2 %, HR 0,76 (IC 95 % 0,37–1,58).
Mort subite : 1,7 % vs 5,8 % (HR 0,26 ; IC 95 % 0,07–0,95). Arythmies ventriculaires significatives : 6,7 % vs 3,5 % (HR 1,77 ; IC 95 % 0,65–4,81).
Mortalité totale, mortalité CV et hospitalisations pour IC comparables.
Interaction avec l’âge (p = 0,01) : avant 70 ans, 3,3 % vs 10,0 % (HR 0,28 ; IC 95 % 0,09–0,89) ; à partir de 70 ans, 16,9 % vs 7,5 % (HR 2,33 ; IC 95 % 0,75–7,26).

Limites et biais

Petit effectif (inclusions de 2015 à 2022), peu d’événements. Essai ouvert. Le critère combine des événements que le DAI traite (arythmies) et des événements qu’il prévient (mort subite), ce qui complique l’interprétation. Les analyses de sous-groupes et de composantes sont exploratoires.

À retenirPas de DAI systématique quand la FEVG est entre 36 et 50 % avec fibrose en IRM. Le signal chez les moins de 70 ans mérite un essai dédié.

Selvanayagam JB, Cleland JGF, Hillis GS, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance to Guide Defibrillator Implantation for LVEF of 36% to 50%: The CMR GUIDE Randomized Clinical Trial. JAMA 2026 (28 août). doi:10.1001/jama.2026.17078

ASPIRED

Patch ECG de 14 jours dès les urgences en cas de syncope inexpliquée

Neutre sur le critère principal

Schéma

Essai randomisé ouvert : 2 234 patients, 45 hôpitaux britanniques. Âge moyen 58 ans, 48 % de femmes. Syncope inexpliquée après l’évaluation aux urgences. Patch ECG ambulatoire de 14 jours posé d’emblée, ou soins standard.

Résultats

Nombre moyen de récidives de syncope à 1 an (critère principal) : 1,37 vs 1,58, IRR 0,89 (IC 95 % 0,68–1,18), NS.
Arythmie identifiée : 22 % vs 9 %. Délai médian du diagnostic : 22 vs 55 jours.
Pacemakers implantés : 6,8 % vs 4,6 %. Traitement antiarythmique : 10,8 % vs 7,3 %.
Mortalité toutes causes à 1 an (critère secondaire) : 1,5 % vs 2,9 %.

Limites et biais

Essai ouvert. La syncope a des causes multiples : un diagnostic rythmique ne concerne qu’une minorité de patients. La baisse de mortalité est un critère secondaire, à considérer comme générateur d’hypothèses. Plus d’effets indésirables avec le patch (49 vs 8, surtout mineurs ; 1 événement grave dans chaque bras).

À retenirLe patch de 14 jours ne réduit pas les récidives, mais il accélère et multiplie les diagnostics d’arythmie. C’est un outil utile dès les urgences.

Reed MJ, Goodacre S, et al. Immediate Ambulatory Electrocardiographic Monitoring in Syncope (ASPIRED). N Engl J Med 2026 (31 août). doi:10.1056/NEJMoa2605812

Syncope-Stopper

Pacemaker d’emblée ou surveillance chez le patient avec syncope inexpliquée et score DROP ≥ 2

Positif — à confirmer

Schéma

Essai randomisé australien : 200 patients de 55 ans ou plus, avec au moins une syncope inexpliquée dans l’année et un score DROP ≥ 2. Ce score compte 4 éléments : trouble de conduction distal, absence de facteur déclenchant, âge > 65 ans, PR > 200 ms. Stimulation d’emblée ou prise en charge standard avec monitoring rythmique.

Résultats

Critère composite à 12 mois (récidive de syncope, bradycardie nécessitant un pacemaker, décès CV, complication du dispositif) : 17,2 % vs 31,7 %, p = 0,014. D’après Cardiopractice : HR 0,49, NNT 9,3.
D’après le compte rendu Cardiopractice : récidive de syncope 11,1 % vs 21,8 % (HR 0,47 ; p = 0,037), passages aux urgences 24,2 % vs 40,6 %, hospitalisations 36,4 % vs 63,4 %, complications graves du dispositif 3,0 % vs 1,0 % (NS).

Limites et biais

Petit effectif. Essai ouvert. Le critère composite inclut la « bradycardie nécessitant un pacemaker », un événement qui ne peut survenir dans le bras déjà appareillé : cela favorise mécaniquement la stimulation d’emblée. Pas encore de publication à comité de lecture.

À retenirChez le patient âgé avec syncope inexpliquée et trouble de conduction (DROP ≥ 2), une stimulation d’emblée réduit les récidives. C’est prometteur, mais le composite biaisé et le petit effectif imposent une confirmation.

Syncope-Stopper (présenté par J. William, Melbourne). Hotline 10, ESC Congress 2026 (31 août). Publication non disponible à ce jour. Score DROP : Xiao X, William J, Kistler PM, Voskoboinik A. Heart Lung Circ 2022;31:999-1005

5. Resynchronisation et télésuivi des prothèses

Hotlines 5 et 10. Optimiser la position de la sonde VG et les délais AV, et suivre à distance pacemakers et DAI.

DANISH-CRT

Sonde VG sur le site d’activation électrique la plus tardive ou position standard

Neutre

Schéma

Essai académique danois en double aveugle : 1 000 patients insuffisants cardiaques avec BBG, sous traitement optimal, adressés pour resynchronisation. Sonde VG placée dans la branche du sinus coronaire activée le plus tardivement (n = 499), ou en position postéro-latérale non apicale standard (n = 501). Suivi médian : 45,8 mois.

Résultats

Décès ou 1^re hospitalisation non programmée pour IC : 27,9 % vs 25,5 %, HR 1,10 (IC 95 % 0,86–1,39), p = 0,45.
Complications globales comparables (14 % vs 13 % selon Cardiopractice). Complications liées à la sonde numériquement plus fréquentes avec le placement ciblé.

Limites et biais

Le placement ciblé n’a pas réduit significativement le temps d’activation, ce qui peut expliquer l’absence d’effet.

À retenirLa cartographie électrique pour cibler la sonde VG n’est pas justifiée en routine. La position postéro-latérale standard reste la référence.

Nielsen JC, Svendsen JH, Johansen JB, et al. Targeted left ventricular lead placement in biventricular pacing for heart failure (DANISH-CRT). Lancet 2026 (31 août). doi:10.1016/S0140-6736(26)01597-7

SyncAV PMT

Optimisation dynamique du délai AV (SyncAV) ou délai AV fixe en resynchronisation

Neutre

Schéma

D’après le compte rendu Cardiopractice : 1 288 patients avec IC à FEVG réduite (≤ 35 %) et BBG, randomisés entre optimisation dynamique du délai AV (SyncAV, fusion triple) et programmation à délai AV fixe.

Résultats

Réduction du volume télésystolique VG à 12 mois dans les deux bras, sans gain supplémentaire avec SyncAV. Hospitalisations pour IC et mortalité comparables.
Selon l’ESC : dans le sous-groupe avec PR ≥ 185 ms, moins de décès, d’hospitalisations pour IC, de FA persistante et de non-réponse échographique avec SyncAV.

Limites et biais

Les chiffres détaillés ne sont pas publiés. Le bénéfice ne concerne qu’un sous-groupe (PR allongé), à confirmer. Algorithme propre à un constructeur. Pas encore de publication à comité de lecture.

À retenirL’optimisation dynamique du délai AV n’apporte rien en routine. Elle pourrait se discuter en cas de PR long.

SyncAV PMT (présenté par N. Varma, Cleveland Clinic). Hotline 10, ESC Congress 2026 (31 août). Publication non disponible à ce jour. NCT04100148

VIRTUES

Suivi entièrement virtuel (télésuivi et téléconsultation) des pacemakers et DAI

Non-infériorité atteinte

Schéma

Deux essais randomisés (pacemaker et DAI), 13 centres canadiens : 1 115 patients (âge moyen 67 ans, 27 % de femmes). Plateforme VIRTUES (télésuivi et communication virtuelle uniquement) ou suivi standard pendant 18 mois.

Résultats

Critère de sécurité (décès, AVC, hospitalisation CV ou liée au dispositif) : DAI 11,0 % vs 11,2 % (p de non-infériorité = 0,007) ; pacemaker 6,1 % vs 7,4 % (p de non-infériorité = 0,021).
Délai entre l’événement et la décision clinique : non inférieur (DAI : +1 jour ; pacemaker : −3,25 jours ; p < 0,0001).
Économie ajustée de 77 dollars canadiens par patient. Forte adhésion des patients.

Limites et biais

Marges de non-infériorité non communiquées. Système canadien uniquement : transposition à valider. Pas encore de publication à comité de lecture.

À retenirUn suivi entièrement à distance des prothèses rythmiques est aussi sûr que le suivi présentiel, pour un coût moindre.

VIRTUES ICD et PM. Hotline 5, ESC Congress 2026 (29 août). Publication non disponible à ce jour. NCT03636230

Ce que nous retenons pour la pratique

Chez le patient en FA à risque intermédiaire, les AOD ont désormais un argument randomisé (SINGLE-AF), à pondérer par le faible nombre d’événements.
L’ablation reste le traitement le plus efficace pour réduire la FA. Mais son bénéfice symptomatique à court terme comporte une part d’effet procédure (PVI-SHAM-AF). Dans la FA persistante avec substrat, cibler les zones de bas voltage améliore les résultats (IDEAL-AF).
L’activité physique structurée doit faire partie du traitement de la FA (NEXAF).
Syncope inexpliquée : patch ECG précoce pour le diagnostic (ASPIRED) ; stimulation d’emblée à discuter en cas de score DROP ≥ 2 (Syncope-Stopper, à confirmer).
Pas de DAI systématique pour une FEVG entre 36 et 50 % avec fibrose (CMR GUIDE). En resynchronisation, ni le ciblage électrique de la sonde VG ni l’optimisation dynamique du délai AV ne s’imposent (DANISH-CRT, SyncAV PMT).

ARHOCARD · Association Rhodanienne de Cardiologie · www.arhocard.frDocument créé le 29 septembre 2026

ESC 2026 · Munich · Hotlines · Maladie coronaire chronique & syndromes coronaires aigus

01Hotlines ESC 2026

ESC 2026 · Munich · Hotlines

Maladie coronaire chronique & syndromes coronaires aigus

Treize essais présentés en Hotline à l’ESC 2026 touchent la coronaropathie : traitement antithrombotique après SCA, diagnostic de la douleur thoracique, revascularisation guidée par la physiologie ou l’imagerie, et prévention secondaire (hypolipémiants, pontage, réadaptation). Un seul est franchement positif (AIR-STEMI). Plusieurs résultats neutres ou négatifs confortent néanmoins nos pratiques actuelles.

L’essentiel en 5 points

L’aspirine reste nécessaire après une angioplastie primaire pour STEMI : la monothérapie par prasugrel n’est pas non inférieure à la DAPT (PREMIUM).
Prasugrel ≈ ticagrelor en stratégie par défaut après SCA traité par angioplastie, avec un peu moins de saignements majeurs sous prasugrel (SWITCH SWEDEHEART).
Chez le patient en FA après un IDM, le partenaire de l’AOD reste le clopidogrel : prasugrel et ticagrelor font plus saigner, sans bénéfice ischémique (EPIDAURUS).
Dans le STEMI pluritronculaire, la FFR dérivée de l’angiographie est la bonne méthode pour choisir les lésions non coupables à traiter (AIR-STEMI : −38 % d’événements).
Algorithme troponine 0/1 h : il est sûr, mais il ne raccourcit pas le passage aux urgences (PRESC1SE-MI).

Vue d’ensemble

PositifNon-infériorité / mixteNeutreNégatif / arrêté

Essai	Question	Résultat
LIBREXIA-ACS	Inhibiteur du facteur XIa en plus des antiagrégants après SCA	Neutre — arrêt pour futilité
PREMIUM	Prasugrel en monothérapie, sans aspirine, dès l’angioplastie primaire	Négatif — non-infériorité non démontrée
SWITCH SWEDEHEART	Prasugrel ou ticagrelor comme inhibiteur P2Y12 par défaut	Neutre — efficacité comparable
A-CLOSE	Clopidogrel seul ou DAPT prolongée au-delà de 12 mois chez le patient à haut risque ischémique	Non-infériorité atteinte, mais signal ischémique
EPIDAURUS	Prasugrel ou ticagrelor associé à un AOD après IDM chez le patient en FA	Négatif — arrêt prématuré pour sécurité
PRESC1SE-MI	Algorithme troponine hs 0/1 h (ESC) vs 0/3 h, et méta-analyse sur données individuelles	Non-infériorité atteinte (sécurité)
TARGET-CTCA	Coroscanner précoce après exclusion de l’IDM chez les patients à troponine intermédiaire	Neutre
AIR-STEMI	Revascularisation complète guidée par la FFR dérivée de l’angiographie dans le STEMI pluritronculaire	Positif
ISOLEDS	OCT ou IVUS pour guider l’angioplastie des bifurcations distales du tronc commun	Non-infériorité atteinte
EVAOLD	Après 80 ans : stratégie invasive sélective guidée par l’imagerie de stress, ou invasive systématique, dans le NSTEMI	Arrêt pour futilité — non concluant
AMUNDSEN	Évolocumab dès la salle de cathétérisme, avant l’angioplastie, dans l’IDM à haut risque	Mixte — LDL positif, clinique neutre à 1 an
CoCAP	Perméabilité des greffons au coroscanner : ticagrelor + aspirine ou aspirine seule après pontage pour SCA	Neutre
Remote Exercise SWEDEHEART	Réadaptation par l’exercice à distance après IDM	Neutre

1. Traitement antithrombotique après SCA : où est le plafond ?

Hotline 3, modérée par K. Toutouzas (Athènes). Cinq essais testent l’intensification, la désescalade ou la simplification du traitement antithrombotique.

LIBREXIA-ACS

Inhibiteur du facteur XIa en plus des antiagrégants après SCA

Neutre — arrêt pour futilité

Schéma

Essai randomisé en double aveugle contre placebo : 14 194 patients, 893 centres, 44 pays. Inclusion dans les 7 jours suivant un SCA, avec au moins 2 facteurs de risque de récidive ischémique. Milvexian 25 mg deux fois par jour ou placebo, en plus du traitement antiagrégant standard. Suivi médian : 10 mois.

Résultats

Critère principal (décès CV, IDM, AVC ischémique) : 5,4 % vs 5,1 %, HR 1,05 (IC 95 % 0,91–1,21), p = 0,50.
Hémorragies BARC 3c ou 5 (intracrâniennes ou fatales) : 0,3 % dans les deux bras, HR 1,04 (IC 95 % 0,58–1,87).

Limites et biais

Arrêt prématuré après une analyse intermédiaire prévue au protocole (faible probabilité d’atteindre le critère principal). Essai financé par l’industrie (BMS, Janssen).

À retenirAjouter un anti-XIa à une antiagrégation moderne ne réduit pas les événements ischémiques. Point positif : le milvexian n’augmente pas les saignements graves.

LIBREXIA-ACS Investigators. Milvexian with Antiplatelet Therapy after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2026 (29 août). doi:10.1056/NEJMoa2608717

PREMIUM

Prasugrel en monothérapie, sans aspirine, dès l’angioplastie primaire

Négatif — non-infériorité non démontrée

Schéma

Essai académique ouvert de non-infériorité : 2 280 patients STEMI, 69 centres japonais. Âge moyen environ 69 ans, 23 % de femmes. Exclusion des patients en FA ou nécessitant une anticoagulation. Angioplastie primaire avec stent actif à l’évérolimus. Prasugrel seul (dose de charge 20 mg puis 3,75 mg/j) ou DAPT aspirine + prasugrel pendant 12 mois.

Résultats

Décès, IDM ou AVC à 12 mois : 11,0 % vs 8,5 %, HR 1,34 (IC 95 % 1,02–1,75). Non-infériorité non démontrée (p = 0,40).
Hémorragies BARC 3 ou 5 : 5,6 % vs 8,4 %, HR 0,66 (IC 95 % 0,47–0,91).
IDM : 2,9 % vs 1,3 % (HR 2,24 ; IC 95 % 1,19–4,21). Revascularisation d’une lésion non cible : 4,9 % vs 2,9 % (HR 1,62 ; IC 95 % 1,04–2,52). Décès toutes causes : 6,6 % vs 6,3 % (HR 1,08 ; IC 95 % 0,78–1,49).
Thromboses de stent rares et comparables : l’excès d’événements sous monothérapie concerne surtout des événements non liés au stent.

Limites et biais

Population exclusivement japonaise. Doses de prasugrel japonaises (3,75 mg/j), non transposables telles quelles en Europe. Essai ouvert. Imagerie endocoronaire chez 98,6 % des patients, un taux bien supérieur à la pratique européenne. Dans le bras DAPT, les patients à haut risque hémorragique (35 % de la population) pouvaient arrêter l’aspirine à 3 mois.

À retenirUne stratégie sans aspirine dès l’angioplastie primaire n’est pas validée. Une période de DAPT reste nécessaire après un STEMI.

Takahashi K, et al. N Engl J Med 2026 (29 août). doi:10.1056/NEJMoa2606997

SWITCH SWEDEHEART

Prasugrel ou ticagrelor comme inhibiteur P2Y12 par défaut

Neutre — efficacité comparable

Schéma

Essai randomisé adossé au registre SWEDEHEART, en stepped-wedge : 7 régions suédoises, regroupées en 3 clusters, sont passées du ticagrelor (90 mg × 2/j) au prasugrel (10 mg/j ; 5 mg si ≥ 75 ans ou < 60 kg) à des dates tirées au sort. Au total, 17 095 patients consécutifs avec SCA traité par angioplastie (9 444 sous politique ticagrelor, 7 651 sous politique prasugrel), y compris des patients habituellement exclus des essais : 37 % avaient 75 ans ou plus, 6 % un antécédent d'AVC, 10 % une indication d'anticoagulation.

Résultats

Décès toutes causes, IDM ou AVC à 1 an : 11,1 % vs 11,8 %, OR ajusté 0,90 (IC 95 % 0,77–1,06), p = 0,22. Aucune différence sur les composantes prises isolément.
Hémorragies majeures : 4,2 % vs 4,4 %, OR ajusté 0,80 (IC 95 % 0,64–0,99). Avec une définition plus stricte : OR 0,69 (IC 95 % 0,50–0,93).

Limites et biais

Seulement 3 clusters randomisés, et l’allocation se confond en partie avec le temps calendaire. Essai ouvert, critères issus du registre. Adhésion incomplète et asymétrique à la politique : environ 6 patients sur 10 ont réellement reçu du prasugrel dans la période prasugrel, contre environ 3 sur 4 pour le ticagrelor dans la période ticagrelor. Cela tire le résultat vers l’absence de différence. Contrairement à ISAR-REACT 5, pas de supériorité du prasugrel.

À retenirUne politique « prasugrel d’abord » protège autant qu’une politique « ticagrelor d’abord », avec un peu moins de saignements après ajustement. C’est cohérent avec la préférence pour le prasugrel des recommandations ESC 2023 sur les SCA.

Omerovic E, et al. N Engl J Med 2026 (29 août). doi:10.1056/NEJMoa2609057 · Byrne RA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44:3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191

A-CLOSE

Clopidogrel seul ou DAPT prolongée au-delà de 12 mois chez le patient à haut risque ischémique

Non-infériorité atteinte, mais signal ischémique

Schéma

Essai académique ouvert de non-infériorité : 3 203 patients, 19 centres sud-coréens (âge moyen 63 ans, 18,4 % de femmes). Tous étaient à haut risque ischémique, sur un critère clinique (SCA, diabète, IRC, insuffisance cardiaque, antécédent d’AVC ou d’intervention artérielle périphérique) ou lésionnel (tronc commun, bifurcation, occlusion chronique, pluritronculaire, lésions longues). Randomisation 12 mois après la pose d’un stent actif : clopidogrel seul ou poursuite de la DAPT aspirine + clopidogrel jusqu’à 24 mois.

Résultats

Critère principal (décès, IDM, thrombose de stent, AVC ou saignement BARC 2, 3 ou 5) : 5,0 % vs 5,1 %, p de non-infériorité = 0,001.
Composite ischémique (décès, IDM, thrombose de stent, AVC) : 3,7 % vs 1,6 %, HR 2,33 (IC 95 % 1,47–3,69), p < 0,001.
Décès toutes causes : 1,3 % vs 0,4 % (HR 3,01 ; IC 95 % 1,28–7,09). Décès CV : 0,9 % vs 0,2 % (HR 4,68 ; IC 95 % 1,35–16,3).
Saignements BARC 2, 3 ou 5 : 1,8 % vs 4,1 %, HR 0,43 (IC 95 % 0,27–0,67), p < 0,001.

Limites et biais

Le critère principal est un critère « net » qui additionne des événements ischémiques et hémorragiques évoluant en sens inverse. Essai ouvert. Population sud-coréenne, dont le profil thrombotique et hémorragique diffère de celui des Européens. Taux d’événements faibles, et donc intervalles de confiance larges sur les critères secondaires. La non-réponse au clopidogrel n’a pas été évaluée.

À retenirLa non-infériorité globale masque un compromis : plus d’ischémie et de décès sous clopidogrel seul, moins de saignements sous clopidogrel. Au-delà de 12 mois, le traitement antiagrégant doit être individualisé selon le risque ischémique et hémorragique.

Lee SJ, et al. N Engl J Med 2026 (29 août). doi:10.1056/NEJMoa2608533

EPIDAURUS

Prasugrel ou ticagrelor associé à un AOD après IDM chez le patient en FA

Négatif — arrêt prématuré pour sécurité

Schéma

Essai randomisé ouvert. Patients en FA avec IDM (biomarqueurs positifs), traités par angioplastie dans les 5 jours précédant l’inclusion. Bras expérimental : AOD + prasugrel ou ticagrelor pendant 1 mois, puis AOD + clopidogrel. Bras contrôle : AOD + clopidogrel, avec aspirine limitée à l’hospitalisation. 602 patients inclus sur les 1 474 prévus.

Résultats

Arrêt décidé par le DSMB pour raisons de sécurité : plus de décès, d’AVC ischémiques et de saignements dans le bras expérimental.
Hémorragies BARC ≥ 3 : HR 3,54 (IC 95 % 1,15–10,85), p = 0,028.
Critère d’efficacité hiérarchique à 6 semaines : win ratio 1,19 (IC 95 % 0,61–2,32), p = 0,61. Pas de bénéfice ischémique.

Limites et biais

Arrêt après 41 % des inclusions prévues : toutes les analyses sont exploratoires. Essai ouvert. Les saignements isolés sont des critères secondaires.

À retenirL’association d’un AOD avec du prasugrel ou du ticagrelor n’est pas justifiée en routine après IDM chez le patient en FA. Le clopidogrel reste l’antiagrégant de choix avec un AOD.

Rizas KD, et al. Dual antithrombotic therapy using potent antiplatelet inhibitors in atrial fibrillation and acute coronary syndrome: a randomized controlled trial. Nat Med 2026 (29 août). doi:10.1038/s41591-026-04629-7

2. Douleur thoracique : diagnostic et stratification

Hotline 4 (A. Kharlamov). Deux questions pratiques : l’algorithme 0/1 h change-t-il le fonctionnement des urgences ? Faut-il un coroscanner une fois l’IDM exclu ?

PRESC1SE-MI

Algorithme troponine hs 0/1 h (ESC) vs 0/3 h, et méta-analyse sur données individuelles

Non-infériorité atteinte (sécurité)

Schéma

Essai pragmatique randomisé par cluster en stepped-wedge : 67 624 passages consécutifs aux urgences pour suspicion d’IDM (31 160 en période 0/1 h, 36 464 en période 0/3 h), 20 hôpitaux, 11 pays. Marge de non-infériorité : OR 1,3. Passage de l’algorithme 0/3 h à l’algorithme 0/1 h de l’ESC.

Résultats

Décès ou nouvel IDM de type 1 à 30 jours : 1,1 % vs 1,2 %, OR ajusté 0,93 (IC 95 % 0,77–1,13). Non-infériorité atteinte (p < 0,001).
Durée médiane de passage aux urgences : 309 min dans les deux groupes (p = 0,65), alors que le 2^e dosage était obtenu bien plus tôt (médiane 86 vs 190 min).
Méta-analyse des 5 essais randomisés (110 933 passages) : sécurité comparable, mais ni réduction de la durée aux urgences ni hausse des sorties directes.

Limites et biais

Taux d’événements observé (environ 1,2 %) bien inférieur aux 3 % attendus. D’après le compte rendu Cardiopractice : l’estimation poolée de la méta-analyse est imprécise, on note un petit excès d’IDM de type 1 (0,3 % vs 0,2 %) et des écarts fréquents sur l’horaire du prélèvement à 1 h.

À retenirL’algorithme 0/1 h est sûr et reste le standard ESC. Il faut l’adopter pour sa valeur diagnostique, pas pour raccourcir le séjour : la fluidité dépend de l’organisation qui suit le résultat.

Boeddinghaus J, et al. Safety and efficacy of the 0/1 h pathway for myocardial infarction in the emergency department. Lancet 2026 (29 août). doi:10.1016/S0140-6736(26)01654-5 · Boeddinghaus J, et al. (Global 0/1-hour Consortium). Méta-analyse sur données individuelles. Lancet 2026 (29 août), DOI non disponible.

TARGET-CTCA

Coroscanner précoce après exclusion de l’IDM chez les patients à troponine intermédiaire

Neutre

Schéma

Essai randomisé : 3 170 patients (1 587 coroscanner, 1 583 prise en charge standard), 14 hôpitaux britanniques (âge médian 61 ans, 30,2 % de femmes). Douleur thoracique aiguë, IDM exclu, troponine hs intermédiaire (> 5 ng/L et < 99^e percentile spécifique du sexe). Randomisation (médiane J6) : coroscanner ambulatoire ou prise en charge standard.

Résultats

Coroscanner réalisé chez 92,1 % des patients du bras scanner : coronaires normales dans 31,8 % des cas, coronaropathie non obstructive dans 42,5 %, obstructive dans 22,6 %.
IDM ou décès cardiaque à 3 ans : 7,1 % vs 7,3 %, HR ajusté 0,95 (IC 95 % 0,73–1,23), p = 0,71. IDM : 5,9 % vs 6,3 %. Décès cardiaque : 1,4 % vs 1,7 %.
À 90 jours : statines 63,4 % vs 48,5 %, antiagrégants environ 42 % vs 32,8 %. Revascularisation en fin de suivi : 6,2 % vs 4,9 %.
Mortalité toutes causes : 4,6 % vs 6,1 % (HR 0,74 ; IC 95 % 0,54–1,00).

Limites et biais

La baisse de mortalité totale vient des décès non cardiovasculaires : elle doit être lue comme un signal générateur d’hypothèses. Une troponine intermédiaire reflète aussi une atteinte myocardique non coronaire (fonction rénale, cardiomyopathie).

À retenirUne fois l’IDM exclu, le coroscanner systématique n’est pas justifié chez ces patients. Il faut surtout traiter les facteurs de risque.

Lee KK, et al. Targeted use of computed tomographic coronary angiography in acute chest pain (TARGET-CTCA). N Engl J Med 2026 (29 août). doi:10.1056/NEJMoa2608903

3. Revascularisation : physiologie, imagerie endocoronaire et sujet âgé

Hotlines 4 et 11. Trois essais sur le choix des lésions, la méthode d’imagerie et la stratégie invasive après 80 ans.

AIR-STEMI

Revascularisation complète guidée par la FFR dérivée de l’angiographie dans le STEMI pluritronculaire

Positif

Schéma

Essai académique de supériorité : 1 823 patients, 21 centres (Italie, Pakistan). STEMI avec au moins une lésion non coupable (sténose de 50 à 99 %, vaisseau ≥ 2,5 mm) après angioplastie réussie de la coupable. Randomisation dans les 48 h : lésions traitées si la FFR dérivée de l’angiographie (QFR fondée sur la loi de Murray, lue en core lab) est ≤ 0,80, ou traitement guidé par l’angiographie seule. Suivi médian : 17,9 mois.

Résultats

Décès, IDM, AVC/AIT ou revascularisation guidée par l’ischémie : 8,9 % vs 13,7 %, HR 0,62 (IC 95 % 0,47–0,83), p < 0,001. NNT = 21.
Décès CV ou IDM : 5,7 % vs 10,5 % (HR 0,52 ; IC 95 % 0,37–0,73). IDM : 3,8 % vs 8,0 %.
Vaisseaux non coupables traités : 51,9 % vs 94,9 %. 38 % de procédures étagées en moins, 19 % de contraste en moins.
Insuffisance rénale aiguë liée au contraste ou saignement BARC 3–5 : 4,6 % vs 7,1 % (HR 0,63 ; IC 95 % 0,43–0,93 ; p = 0,02).

Limites et biais

Essai ouvert, avec adjudication des événements en aveugle. La physiologie a été déterminée en core lab, ce qui limite la transposition en pratique courante. L’effet est plus grand que prévu (taux attendu dans le bras contrôle : 9 %). Une partie du bénéfice vient de la réduction des IDM péri-procéduraux. L’imagerie endocoronaire a été peu utilisée (3 à 5 %).

À retenirDans le STEMI pluritronculaire, la physiologie angiographique sans guide de pression est désormais une méthode bien étayée pour choisir les lésions non coupables à traiter.

Biscaglia S, et al. Complete revascularization guided by functional coronary angiography in STEMI. N Engl J Med 2026 (29 août). doi:10.1056/NEJMoa2605373

ISOLEDS

OCT ou IVUS pour guider l’angioplastie des bifurcations distales du tronc commun

Non-infériorité atteinte

Schéma

Essai ouvert de non-infériorité : 664 patients avec bifurcation distale vraie du tronc commun (Medina 1,1,1 ou 0,1,1), 24 centres chinois (âge moyen 63,5 ans, 22,1 % de femmes). Angioplastie guidée par OCT ou par IVUS.

Résultats

Échec de la lésion cible à 12 mois (décès cardiaque, IDM lié à la lésion cible, revascularisation de la lésion cible) : 14,4 % (OCT) vs 19,6 % (IVUS), HR ajusté 0,90 (IC 95 % 0,59–1,36). p de non-infériorité = 0,0003.
Résultats concordants après exclusion des IDM péri-procéduraux, en analyse per-protocole et en analyse à risques compétitifs.

Limites et biais

La marge de non-infériorité n’est pas communiquée. L’écart entre les taux bruts et le HR ajusté n’est pas expliqué dans les données disponibles. Population chinoise, centres experts. Pas encore de publication à comité de lecture.

À retenirL’OCT est une alternative raisonnable à l’IVUS pour le tronc commun distal, si l’acquisition des images est faisable et l’opérateur expérimenté. Le choix dépend de l’anatomie et de l’expertise locale.

ISOLEDS (présenté par Y. Zeng). Hotline 11, ESC Congress 2026 (31 août). Publication des résultats non disponible à ce jour. Protocole : He Y, Zeng Y, et al. Contemp Clin Trials 2024;146:107691

EVAOLD

Après 80 ans : stratégie invasive sélective guidée par l’imagerie de stress, ou invasive systématique, dans le NSTEMI

Arrêt pour futilité — non concluant

Schéma

Essai français ouvert de non-infériorité, 25 centres. Patients ≥ 80 ans hospitalisés pour NSTEMI. Bras sélectif : imagerie de stress, puis coronarographie seulement en cas d’ischémie modérée à sévère. Bras systématique : coronarographie d’emblée. 587 patients inclus sur les 1 756 prévus.

Résultats

Décès, IDM non fatal ou AVC non fatal à 1 an : 24,1 % vs 20,7 %, HR 1,22 (IC 95 % 0,86–1,72), p = 0,27.
La stratégie sélective réduit le recours à la coronarographie et ses complications, mais la non-infériorité n’est pas démontrée.

Limites et biais

Arrêt à la première analyse intermédiaire, la puissance conditionnelle étant trop faible. L’imagerie de stress a été difficile à organiser chez ces patients âgés et fragiles.

À retenirFaute de preuve en faveur de la stratégie sélective, une approche invasive systématique reste défendable chez le patient de 80 ans ou plus, quand elle est faisable.

EVAOLD (présenté par G. Barone-Rochette, Grenoble). Hotline 11, ESC Congress 2026. Publication non disponible à ce jour. ClinicalTrials.gov NCT03289728

4. Prévention secondaire : lipides, pontage et réadaptation

Trois questions de l’après-SCA. Faut-il un iPCSK9 dès la salle de cathétérisme ? La DAPT protège-t-elle les greffons ? La réadaptation à distance améliore-t-elle la participation ?

AMUNDSEN

Évolocumab dès la salle de cathétérisme, avant l’angioplastie, dans l’IDM à haut risque

Mixte — LDL positif, clinique neutre à 1 an

Schéma

Essai international de phase 4, randomisé en ouvert avec adjudication des critères en aveugle (PROBE) : 2 161 patients (1 087 évolocumab, 1 074 soins standard), 48 centres, 6 pays. Âge moyen 67 ans, 21 % de femmes. IDM (STEMI ou NSTEMI) traité par angioplastie, avec au moins une caractéristique de haut risque. Évolocumab 140 mg SC toutes les 2 semaines pendant 12 mois, première dose en salle avant l’angioplastie, en plus du traitement standard. Bras contrôle : hypolipémiant oral intensif, avec possibilité d’ajout ultérieur d’un iPCSK9 selon les recommandations.

Résultats

Critère principal (LDL-c < 0,55 g/L et baisse ≥ 50 % à 12 mois) : 82 % vs 40 %, OR ajusté 5,54 (IC 95 % 4,50–6,82), p < 0,001. Objectif atteint en 9 semaines vs 19 semaines.
Décès toutes causes ou hospitalisation CV non programmée à 12 mois : 14,6 % vs 15,4 %, OR ajusté 0,94 (IC 95 % 0,73–1,19), p = 0,59.
Analyse per-protocole (exploratoire) : 10,2 % vs 14,3 % (p = 0,037).
Pas de différence d’événements indésirables graves.

Limites et biais

Essai ouvert. Le critère principal est biologique. Suivi d’un an, trop court pour mettre en évidence un bénéfice clinique d’une baisse du LDL. Le critère clinique (décès ou hospitalisation CV) est large et peu spécifique de l’athérosclérose. L’analyse per-protocole est seulement génératrice d’hypothèses. Le bras contrôle suivait une stratégie par paliers (recommandations ESC 2019).

À retenirIntroduire l’évolocumab dès la phase aiguë permet d’atteindre la cible LDL beaucoup plus souvent et deux fois plus vite. En revanche, il n’y a pas de bénéfice clinique démontré à 1 an. Cela conforte une stratégie hypolipémiante précoce et combinée, sans justifier à ce stade un iPCSK9 systématique en salle.

Montalescot G, Ferrari E, Souteyrand G, et al. LDL cholesterol lowering with evolocumab before percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: the AMUNDSEN randomized clinical trial. JAMA 2026 (29 août). doi:10.1001/jama.2026.17302 · NCT04951856

CoCAP

Perméabilité des greffons au coroscanner : ticagrelor + aspirine ou aspirine seule après pontage pour SCA

Neutre

Schéma

Sous-étude d’imagerie prévue au protocole de l’essai TACSI (2 201 patients avec SCA pontés, randomisés pendant 12 mois entre ticagrelor + aspirine et aspirine seule). 368 patients ont eu un coroscanner entre 12 et 36 mois (moyenne environ 20 mois).

Résultats

Perméabilité des greffons veineux (sténose < 50 %) : 83,3 % vs 81,6 %, différence de risque ajustée 1,2 % (IC 95 % −4,7 à 7,0), p = 0,70.
Non-occlusion par patient : 88,2 % vs 85,5 % (p = 0,42).

Limites et biais

Observance plus faible dans le bras ticagrelor (73,0 % vs 82,6 %). Environ 25 % des patients éligibles exclus (contre-indication au scanner). Effectif limité.

À retenirLa DAPT n’améliore pas la perméabilité des greffons. Compte tenu de son surcroît de saignements dans TACSI, elle n’est pas justifiée en routine après pontage.

CoCAP (présenté par J. Holm). Hotline 11, ESC Congress 2026. Essai parent : Jeppsson A, et al. Ticagrelor and aspirin or aspirin alone after coronary surgery for acute coronary syndrome. N Engl J Med 2025;393:2313-2323

Remote Exercise SWEDEHEART

Réadaptation par l’exercice à distance après IDM

Neutre

Schéma

Essai adossé au registre, randomisé par cluster en crossover : 3 112 patients (IDM de type 1, 18–79 ans, âge moyen environ 67 ans, 25 % de femmes), 23 centres suédois. Périodes de 15 mois : offre au choix (à distance, en centre ou les deux) ou offre en centre uniquement.

Résultats

Nombre moyen de séances réalisées (critère principal) : pas de différence significative.
Programme mené à terme : 13,8 % vs 13,6 %. Pendant les périodes d’intervention, 38 % des séances ont été faites à distance.
Amélioration de la capacité physique similaire. Événements graves : 0,17 vs 0,47 pour 1 000 h (à distance vs en centre).

Limites et biais

Le taux d’achèvement est très bas dans les deux bras. Randomisation par centre et par période. Pas encore de publication à comité de lecture.

À retenirL’exercice à distance est une option supplémentaire, sûre et centrée sur le patient. Il ne remplace pas la réadaptation en centre. Le vrai problème reste la faible participation.

Remote Exercise SWEDEHEART. Présenté en Hotline 5, ESC Congress 2026. Publication non disponible à ce jour.

Ce que nous retenons pour la pratique

L’aspirine garde sa place au début d’un STEMI (PREMIUM). Au-delà de 12 mois, chez le patient à haut risque ischémique, la désescalade vers le clopidogrel seul se paie en événements ischémiques (A-CLOSE).
Le prasugrel est une alternative au moins équivalente au ticagrelor (SWITCH SWEDEHEART). Chez le patient anticoagulé, le clopidogrel reste l’antiagrégant de référence (EPIDAURUS).
L’algorithme 0/1 h reste le standard, mais le gain de temps aux urgences dépend de l’organisation (PRESC1SE-MI). Une fois l’IDM exclu, pas de coroscanner systématique (TARGET-CTCA).
Dans le STEMI pluritronculaire, la FFR dérivée de l’angiographie devient une méthode de choix pour sélectionner les lésions non coupables (AIR-STEMI).
Un iPCSK9 débuté dès la salle permet d’atteindre bien plus vite la cible LDL, sans bénéfice clinique à 1 an (AMUNDSEN) : ce qui compte, c’est une baisse du LDL rapide et intensive après un SCA.

ARHOCARD · Association Rhodanienne de Cardiologie · www.arhocard.frDocument créé le 29 septembre 2026