Insuffisance cardiaque & cardiomyopathies
Huit essais présentés en Hotline : deux cardiomyopathies (amylose ATTR, CMH non obstructive), deux « vieux » médicaments testés à nouveau dans l’IC à FE réduite, de nouvelles pistes (agoniste de la relaxine, dénervation artérielle pulmonaire) et deux essais d’organisation des soins. Le message transversal : dans l’IC, l’enjeu majeur reste d’appliquer les traitements qui ont fait leurs preuves.
L’essentiel en 5 points
- Amylose ATTR : l’éplontersen ne réduit pas le critère principal dans la population globale (CARDIO-TTRansform). Bénéfice net chez les patients sans stabilisateur (RR 0,71), aucun bénéfice en association au stabilisateur.
- CMH non obstructive : l’aficamten est le premier traitement à améliorer à la fois les symptômes et la VO₂ pic (ACACIA-HCM), avec 10 % de FEVG < 50 % à surveiller.
- Hydralazine + dinitrate d’isosorbide : pas de bénéfice démontré dans une IC à FE réduite non sélectionnée (H-HeFT), et plus de la moitié des patients arrêtent le traitement.
- Metformine : pas de cardioprotection dans l’IC à FE réduite (Met-HeFT). Elle reste un antidiabétique.
- Organisation des soins : une coordination par des infirmières réduit la mortalité (TIME-HF, Inde). Un courrier numérique double les initiations d’iSGLT2 (EMAIL-HF).
Vue d’ensemble
| Essai | Question | Résultat |
|---|---|---|
| CARDIO-TTRansform | Éplontersen (oligonucléotide antisens anti-TTR) dans l’amylose cardiaque à transthyrétine | Neutre — interaction avec les stabilisateurs |
| ACACIA-HCM | Aficamten (inhibiteur de la myosine) dans la CMH non obstructive symptomatique | Positif |
| H-HeFT | Hydralazine + dinitrate d’isosorbide dans une IC à FE réduite non sélectionnée | Neutre |
| Met-HeFT | Metformine chez le patient en IC à FE réduite, diabétique, prédiabétique ou insulinorésistant | Neutre |
| LUMINARA | AZD5462, agoniste oral du récepteur de la relaxine, dans l’IC chronique (phase IIb) | Phase II — preuve de concept |
| PADN-HF-PH | Dénervation de l’artère pulmonaire dans l’hypertension pulmonaire liée à l’IC | Positif — sans groupe simulé |
| TIME-HF | Soins coordonnés par des infirmières avec appui numérique dans l’IC à FE réduite (Inde) | Positif |
| EMAIL-HF | Courrier numérique et téléconsultation avec un spécialiste pour initier un iSGLT2 | Positif sur la prescription, neutre sur la clinique |
1. Cardiomyopathies : amylose ATTR et CMH non obstructive
Hotline 1 (S. Nistri). Deux essais de phase 3 très attendus.
CARDIO-TTRansform
Neutre — interaction avec les stabilisateurs
Essai de phase 3 randomisé en double aveugle : 1 432 patients (ATTR sauvage ou héréditaire), 130 centres, 20 pays. Âge moyen 72 ans, 9,4 % de femmes. 57 % recevaient un stabilisateur de la TTR à l’inclusion. Éplontersen 45 mg SC toutes les 4 semaines ou placebo, jusqu’à 140 semaines.
- Critère principal (mortalité CV et événements CV récurrents) : 381 événements chez 210 patients vs 392 chez 231, rate ratio 0,89 (IC 95 % 0,73–1,09), p = 0,28.
- Analyse prévue selon le stabilisateur à l’inclusion (interaction p = 0,017) : sans stabilisateur (n = 613), RR 0,71 (IC 95 % 0,54–0,93), p = 0,012 ; avec stabilisateur (n = 819), RR 1,14 (IC 95 % 0,85–1,53), p = 0,39.
- Sans stabilisateur : KCCQ-OS +7,6 points (IC 95 % 4,2–11,0), test de marche de 6 minutes +29,9 m (IC 95 % 14,3–45,5), événements CV RR 0,67 (IC 95 % 0,50–0,90).
- Mortalité CV non réduite, ni sans stabilisateur (HR 0,93 ; IC 95 % 0,62–1,39) ni avec stabilisateur (HR 0,83 ; IC 95 % 0,53–1,30). Bonne tolérance.
Critère principal négatif : l’analyse par sous-groupes, même prévue au protocole, reste nominale et génératrice d’hypothèses. La prise d’un stabilisateur n’était pas randomisée : les deux sous-groupes peuvent différer (accès au traitement selon les pays, stade de la maladie). Le bénéfice porte sur les événements CV et la capacité fonctionnelle, pas sur la mortalité. Essai financé par l’industrie.
ACACIA-HCM
Positif
Essai de phase 3 randomisé en double aveugle : 517 patients, 182 centres. Âge moyen 55 ans, 54 % de femmes, FEVG moyenne 68 %. Aficamten (5 à 20 mg, dose adaptée à la FEVG) ou placebo, jusqu’à 72 semaines. Deux critères principaux, évalués à 36 semaines.
- KCCQ-CSS : +11,4 vs +8,4 points (p = 0,02).
- VO₂ pic : +0,64 vs −0,03 mL/kg/min (p = 0,003).
- Amélioration de la classe NYHA, de l’effort sous-maximal et du NT-proBNP.
- FEVG < 50 % : 10,5 % vs 0,8 %, gérée par adaptation de dose. Événements indésirables graves : 20,2 % vs 14,7 %.
Effets modestes en valeur absolue : environ 3 points de KCCQ et 0,7 mL/kg/min de VO₂ au-delà du placebo. La baisse de FEVG impose une surveillance échographique rapprochée. Essai financé par l’industrie. Aucune donnée sur les événements cliniques.
2. IC à FE réduite : anciens médicaments et nouvelles pistes
Hotline 6 (R. Cristodorescu). Deux molécules anciennes testées à nouveau sur un traitement de fond moderne, et deux approches innovantes.
H-HeFT
Neutre
Essai académique danois en double aveugle, 23 centres : 592 patients (âge moyen environ 70 ans, environ 17 % de femmes). IC chronique symptomatique, FEVG ≤ 40 %, PAS ≥ 100 mmHg, NT-proBNP > 350 pg/mL ou BNP > 80 pg/mL. Hydralazine 37,5 mg + dinitrate d’isosorbide 20 mg deux fois par jour, avec titration, ou placebo, en plus du traitement recommandé. Suivi jusqu’à 7 ans.
- Critère composite (décès, aggravation de l’IC, recours urgent à un traitement IV ou à la métolazone, transplantation, assistance ventriculaire) : 8,6 vs 9,3 événements pour 100 patients-années, HR 0,90 (IC 95 % 0,67–1,21).
- Mortalité toutes causes : 19,4 % vs 24,2 % (HR 0,72 ; IC 95 % 0,51–1,02).
- Méta-analyse de 3 essais, dont A-HeFT (2 101 patients) : mortalité totale HR 0,71 (IC 95 % 0,58–0,87), mortalité CV HR 0,65 (IC 95 % 0,47–0,90). Effets hétérogènes sur les hospitalisations.
Arrêts de traitement très fréquents : 57 % à 6 mois selon Cardiopractice, surtout pour hypotension et céphalées. L’essai manque de puissance. La méta-analyse mélange des essais très hétérogènes (population noire américaine dans A-HeFT, traitements de fond différents).
Met-HeFT
Neutre
Essai danois randomisé en double aveugle (réseau DANHEART, 23 centres) : 940 patients (âge moyen 70 ans, 16 % de femmes), IC chronique symptomatique, FEVG ≤ 40 %. Diabète de type 2 chez environ 10 % seulement ; les autres étaient prédiabétiques ou insulinorésistants. Metformine ou placebo. Suivi moyen : 3,7 ans.
- Décès, aggravation de l’IC, IDM ou AVC : 25,1 % vs 23,4 %, HR 1,10 (IC 95 % 0,84–1,42), p = 0,48.
- Pas de différence sur la mortalité, les événements d’IC, l’apparition d’un diabète ou le NT-proBNP. Aucun signal de nocivité.
- Méta-analyse (3 essais dans l’IC, 1 077 patients ; 4 essais dans la coronaropathie, 1 123 patients) : pas d’effet cardiovasculaire.
Très peu de diabétiques, parce que les médecins étaient réticents à arrêter une metformine déjà prescrite. Le résultat ne s’applique donc pas directement au diabétique de type 2 en IC.
LUMINARA
Phase II — preuve de concept
Essai de phase IIb contre placebo : 375 patients répartis en 2 cohortes, FEVG ≤ 35 % (n = 235) et FEVG 41–55 % (n = 140). Randomisation 1:1:1:1 entre placebo et AZD5462 à 20, 80 ou 360 mg/j. Durée : 24 semaines.
- FEVG ≤ 35 % : volume télésystolique indexé −5,4 mL/m² à 20 mg (p = 0,054 vs placebo). Effets les plus marqués à la dose la plus faible.
- FEVG 41–55 % : résistances vasculaires systémiques indexées −19 à −21 % à 20–80 mg (p ≤ 0,021).
- Peu d’événements indésirables. Baisse tensionnelle modérée, sans hypotension significative.
Critères intermédiaires (remodelage, hémodynamique), pas cliniques. Le critère principal de la cohorte FEVG ≤ 35 % n’est pas significatif. Relation dose-effet inversée, difficile à interpréter. Essai financé par l’industrie.
PADN-HF-PH
Positif — sans groupe simulé
Essai chinois multicentrique randomisé, ouvert, sans procédure simulée : 264 patients avec hypertension pulmonaire due à une cardiopathie gauche (quelle que soit la FEVG). Dénervation de l’artère pulmonaire + traitement médical, ou traitement médical seul. Suivi médian : 338 jours.
- Aggravation clinique (décès, transplantation, hospitalisation pour IC, aggravation ambulatoire, baisse du test de marche de 6 minutes), estimation à 2 ans : environ 26 % vs environ 52 %.
- Pas de complication procédurale en dehors d’hématomes au point de ponction (2 vs 1).
Pas de groupe contrôle avec procédure simulée, essai ouvert, avec des composantes « molles » dans le critère principal (test de marche, aggravation ambulatoire). Un seul pays. Suivi court.
3. Organisation des soins : appliquer ce qui marche
Hotlines 5 et 6. Deux stratégies pour faire progresser la prescription des traitements recommandés.
TIME-HF
Positif
Essai randomisé par cluster, 22 centres indiens : 1 507 patients avec IC à FEVG ≤ 40 % (âge moyen 62 ans, 32 % de femmes, 57 % en zone rurale). Infirmières formées travaillant avec les médecins, application mobile de coordination, éducation et suivi de l’observance, ou soins usuels. Critère principal : jours vivants hors de l’hôpital.
- Survie sans hospitalisation à 2 ans : 84,0 % vs 79,4 % (p < 0,001).
- Mortalité : −22 % (p = 0,028). D’après Cardiopractice : 21,6 % vs 26,7 %, HR 0,78.
- Quadrithérapie recommandée prescrite : 37,3 % vs 22,1 %.
Randomisation par cluster, essai ouvert. Contexte indien avec un faible niveau de traitement au départ : l’effet serait probablement moindre dans un système où la prescription est déjà élevée.
EMAIL-HF
Positif sur la prescription, neutre sur la clinique
Essai danois randomisé adossé aux registres : 5 996 patients insuffisants cardiaques sans iSGLT2 (âge moyen 71 ans, 33 % de femmes). Intervention : courrier via la messagerie numérique publique avec une information sur les iSGLT2 et proposition de téléconsultation avec un cardiologue spécialisé en IC, qui vérifie le dossier. Contrôle : soins usuels.
- 60 % des patients sollicités ont répondu.
- Initiation d’un iSGLT2 à 6 mois : 18,6 % vs 8,2 % (p < 0,001). Différence maintenue à 24 mois.
- Hospitalisation pour IC ou décès : 13,0 % vs 14,0 % (p = 0,28).
Même dans le groupe intervention, seuls 18,6 % des patients ont reçu un iSGLT2 : l’écart de traitement reste trop faible pour détecter un effet clinique. Contexte danois très numérisé.
Ce que nous retenons pour la pratique
- Amylose ATTR : l’éplontersen ne s’ajoute pas au stabilisateur. Chez le patient sans stabilisateur, le signal est fort mais reste à confirmer (CARDIO-TTRansform).
- CMH non obstructive : l’aficamten devient la première option ciblée pour les symptômes et l’effort, sous surveillance de la FEVG (ACACIA-HCM).
- IC à FE réduite : ni l’hydralazine + dinitrate en routine (H-HeFT), ni la metformine comme cardioprotecteur (Met-HeFT).
- Les innovations (relaxine, dénervation artérielle pulmonaire) sont prometteuses mais préliminaires (LUMINARA, PADN-HF-PH).
- Le gain le plus immédiat vient de l’organisation des soins : coordination infirmière (TIME-HF) et relance numérique (EMAIL-HF).
Méthode. Synthèse traduite et éditorialisée par ARHOCARD à partir du compte rendu des Hotlines de l’ESC Congress 2026 (Munich) rédigé par le comité éditorial de Cardiopractice (éditeur : Marc Ferrini). Les chiffres ont été recoupés avec les publications originales et les communiqués scientifiques officiels de l’ESC. Quand un essai n’est pas encore publié, cela est indiqué dans sa référence.