Rythmologie : FA, ablation, syncope, DAI et resynchronisation
Douze essais présentés en Hotline à l’ESC 2026 concernent la rythmologie. Quatre sont positifs sur leur critère principal : les AOD chez le patient en FA à risque intermédiaire (SINGLE-AF), l’ablation des zones de bas voltage (IDEAL-AF), l’activité physique (NEXAF) et la stimulation d’emblée dans la syncope à haut risque (Syncope-Stopper). Un essai contre procédure simulée bouscule nos certitudes sur l’effet symptomatique de l’ablation (PVI-SHAM-AF).
L’essentiel en 5 points
- FA à risque intermédiaire (CHA₂DS₂-VASc 1 chez l’homme, 2 chez la femme) : premier essai randomisé montrant un bénéfice des AOD sur un critère composite à 2 ans (SINGLE-AF), avec peu d’événements.
- L’ablation de FA fait mieux que la procédure simulée sur le rythme, mais pas sur la qualité de vie à 6 mois (PVI-SHAM-AF) : l’effet placebo de la procédure est important.
- FA persistante avec zones de bas voltage : ajouter leur ablation à l’isolation des veines pulmonaires double presque la survie sans arythmie à 1 an (IDEAL-AF).
- Activité physique structurée : −45 % de charge en FA sur Holter implantable (NEXAF).
- Syncope inexpliquée aux urgences : un patch ECG de 14 jours multiplie par 2,4 le diagnostic d’arythmie (22 % vs 9 %), sans réduire les récidives de syncope (ASPIRED).
Vue d’ensemble
| Essai | Question | Résultat |
|---|---|---|
| SINGLE-AF | AOD ou pas d’anticoagulation chez le patient en FA à risque d’AVC intermédiaire | Positif |
| LAACS-2 | Fermeture systématique de l’auricule gauche pendant une chirurgie cardiaque, que le patient soit en FA ou non | Neutre — signal dans un sous-groupe |
| AFFIRMO | Parcours intégré (ABC + évaluation gériatrique + application mobile) chez le sujet âgé polypathologique en FA | Neutre |
| NEXAF | Programme d’exercice structuré d’un an, soutenu par le numérique, chez le patient en FA peu actif | Positif |
| PVI-SHAM-AF | Ablation de FA contre procédure simulée (sham), en double aveugle | Négatif sur la qualité de vie |
| IDEAL-AF | Ablation des zones de bas voltage en plus de l’isolation des veines pulmonaires dans la FA persistante | Positif |
| CMR GUIDE | DAI ou moniteur implantable chez le patient avec FEVG 36–50 % et fibrose myocardique en IRM | Neutre — signal chez les moins de 70 ans |
| ASPIRED | Patch ECG de 14 jours dès les urgences en cas de syncope inexpliquée | Neutre sur le critère principal |
| Syncope-Stopper | Pacemaker d’emblée ou surveillance chez le patient avec syncope inexpliquée et score DROP ≥ 2 | Positif — à confirmer |
| DANISH-CRT | Sonde VG sur le site d’activation électrique la plus tardive ou position standard | Neutre |
| SyncAV PMT | Optimisation dynamique du délai AV (SyncAV) ou délai AV fixe en resynchronisation | Neutre |
| VIRTUES | Suivi entièrement virtuel (télésuivi et téléconsultation) des pacemakers et DAI | Non-infériorité atteinte |
1. Prévention thromboembolique dans la FA
Hotlines 1 et 12. Anticoagulation chez le patient à risque intermédiaire, et fermeture chirurgicale de l’auricule gauche.
SINGLE-AF
Positif
Essai randomisé ouvert : 1 803 patients, 18 centres sud-coréens. Âge moyen 60 ans, 24 % de femmes. FA à risque intermédiaire, défini par un score CHA₂DS₂-VASc de 1 chez l’homme ou de 2 chez la femme. Apixaban 5 mg × 2/j ou rivaroxaban 20 mg/j, contre pas d’anticoagulation. Suivi : 24 mois.
- Critère principal (AVC, embolie systémique, hémorragie majeure ou décès CV) : 0,5 % vs 1,5 %, HR 0,31 (IC 95 % 0,10–0,94), p = 0,028.
- AVC ischémique : 0,1 % vs 1,1 % (3 vs 10 événements). Hémorragies majeures : 0,3 % vs 0,5 % (NS). Aucun décès CV dans les deux bras.
Essai ouvert. Très peu d’événements : l’intervalle de confiance est large, et les investigateurs eux-mêmes appellent à la prudence. Population exclusivement coréenne, plutôt jeune. Suivi de 2 ans seulement, alors que le risque hémorragique d’un traitement au long cours se cumule.
LAACS-2
Neutre — signal dans un sous-groupe
Essai randomisé ouvert avec adjudication neurologique en aveugle : 1 500 patients opérés à cœur ouvert (majoritairement des pontages), 4 centres (Danemark, Espagne, Suède). Âge moyen 67 ans, 18,5 % de femmes. FA connue chez 4,1 % seulement. Fermeture de l’auricule ou prise en charge standard. Suivi médian : 4 ans, par les registres nationaux.
- AVC ou AIT : 4,28 % vs 5,04 % (32 vs 38 événements), HR 0,85 (IC 95 % 0,53–1,37), p = 0,52.
- Analyse de sous-groupe prévue au protocole, pour un CHA₂DS₂-VASc au-dessus de la médiane (≥ 3) : réduction de 56 % du critère principal (p = 0,018). D’après le compte rendu Cardiopractice : HR 0,44 (IC 95 % 0,22–0,90), interaction p < 0,001.
- Pas de différence de mortalité.
Peu d’événements, intervalles larges. Fermeture effectivement réalisée chez 676 des 747 patients du bras fermeture. Surtout des pontages, très peu de chirurgies mitrales. Le bénéfice n’apparaît que dans un sous-groupe. Pas encore de publication à comité de lecture.
2. Prise en charge globale de la FA : parcours intégré et activité physique
Hotline 8 (D. Tint). Au-delà du rythme et de l’anticoagulation : organisation des soins et hygiène de vie.
AFFIRMO
Neutre
Essai européen ouvert, randomisé par cluster, 6 pays : 1 260 patients (634 intervention, 626 soins usuels). Âge moyen 74 ans, 44,4 % de femmes, CHA₂DS₂-VASc médian 4, 41 % avec plus de 2 comorbidités. Parcours iABC associant la filière ABC (Atrial fibrillation Better Care), une évaluation gériatrique standardisée et une plateforme de santé mobile.
- Hospitalisations non programmées toutes causes (critère principal, 6 mois) : 17,1 % vs 18,2 %, OR ajusté 0,95 (IC 95 % 0,61–1,49), p = 0,84.
- Anticoagulation déjà prescrite chez 97,3 % des patients à l’inclusion.
Population déjà très bien prise en charge : peu de marge de progression. L’application a été peu utilisée (68,5 % des patients ne s’en sont servis qu’un tiers du temps). Centres motivés. Suivi court.
NEXAF
Positif
Essai randomisé norvégien : 295 patients (âge moyen 64 ans, 30 % de femmes) en FA paroxystique ou persistante, peu actifs. Intervention : 8 séances supervisées à haute intensité sur 4 à 6 semaines, puis un suivi surtout à distance (montre connectée, application, plateforme web) pendant 1 an. Groupe contrôle : soins usuels. Holter implantable chez tous les patients.
- Charge en FA (critère principal) : 3,9 % vs 7,1 %, soit −45 % (p = 0,016).
- Qualité de vie (AFEQT) : +5,6 vs +4,4 points (p = 0,43, NS).
- Capacité cardiorespiratoire améliorée. Hospitalisations : −37 % toutes causes, −46 % liées à la FA.
Petit effectif, patients volontaires et motivés. La charge en FA est faible dans les deux bras. Pas de bénéfice sur la qualité de vie. Publication des résultats non disponible à ce jour (seul le protocole est publié).
3. Ablation de la FA : effet réel et stratégie
Hotline 8. Un essai contre procédure simulée et un essai de stratégie d’ablation dans la FA persistante.
PVI-SHAM-AF
Négatif sur la qualité de vie
Essai multicentrique en double aveugle (9 centres, Allemagne et Pologne) : 262 patients en FA symptomatique paroxystique ou persistante, randomisés 2:1 entre ablation (n = 173) et procédure simulée (n = 89). Critère principal : variation du score de qualité de vie AFEQT à 6 mois.
- AFEQT : +19,0 vs +15,6 points, différence 2,6 (IC 95 % −2,7 à 8,0), p = 0,36.
- FA sur Holter : 21 % vs 41 %. Récidive clinique : 13 % vs 19 %. Absence de FA à 6 mois : 73 % vs 52 %.
- Un décès dans chaque groupe. Événements graves liés à la procédure : 6 vs 4.
Suivi de 6 mois seulement. Sélection importante (937 des 1 199 patients sollicités ont refusé), probablement au profit de patients moins symptomatiques. L’essai n’avait peut-être pas la puissance pour une différence modeste. Le critère de qualité de vie est sensible à l’effet placebo.
IDEAL-AF
Positif
Essai randomisé, 5 centres suédois. Sur 936 patients ayant une première ablation de FA persistante avec cartographie de voltage, 209 avaient des zones de bas voltage ≥ 3,0 cm². Âge médian 72 ans, 52,2 % de femmes. Après l’isolation des veines pulmonaires, randomisation : ablation individualisée des zones de bas voltage (n = 102) ou pas d’ablation supplémentaire (n = 107).
- Absence d’arythmie atriale documentée, sans antiarythmique, à 12 mois : 67,6 % vs 37,4 %. Différence 30,3 % (IC 95 % 17,4–43,2), OR 3,5 (IC 95 % 2,0–6,2), p < 0,001.
- Délai avant récidive : HR 0,4 (IC 95 % 0,3–0,6). Meilleure qualité de vie.
- Événements indésirables graves comparables (9,8 % vs 7,5 %).
Petit effectif, un seul pays, centres experts. Suivi de 12 mois. Ne concerne que la minorité de patients en FA persistante qui ont des zones de bas voltage (environ 22 % des patients cartographiés).
4. Mort subite et syncope
Hotlines 1 et 10. DAI en cas de FEVG modérément altérée avec fibrose, exploration et traitement de la syncope inexpliquée.
CMR GUIDE
Neutre — signal chez les moins de 70 ans
Essai randomisé ouvert : 353 patients, 18 centres (Australie, Allemagne, Royaume-Uni). Cardiomyopathie ischémique (72 %) ou non ischémique, FEVG 36–50 %, fibrose myocardique en IRM, traitement médical optimal. Âge médian 65 ans, 18 % de femmes. DAI (n = 180) ou moniteur ECG implantable (n = 173). Suivi médian : 6,3 ans.
- Mort subite ou arythmie ventriculaire hémodynamiquement significative : 7,8 % vs 9,2 %, HR 0,76 (IC 95 % 0,37–1,58).
- Mort subite : 1,7 % vs 5,8 % (HR 0,26 ; IC 95 % 0,07–0,95). Arythmies ventriculaires significatives : 6,7 % vs 3,5 % (HR 1,77 ; IC 95 % 0,65–4,81).
- Mortalité totale, mortalité CV et hospitalisations pour IC comparables.
- Interaction avec l’âge (p = 0,01) : avant 70 ans, 3,3 % vs 10,0 % (HR 0,28 ; IC 95 % 0,09–0,89) ; à partir de 70 ans, 16,9 % vs 7,5 % (HR 2,33 ; IC 95 % 0,75–7,26).
Petit effectif (inclusions de 2015 à 2022), peu d’événements. Essai ouvert. Le critère combine des événements que le DAI traite (arythmies) et des événements qu’il prévient (mort subite), ce qui complique l’interprétation. Les analyses de sous-groupes et de composantes sont exploratoires.
ASPIRED
Neutre sur le critère principal
Essai randomisé ouvert : 2 234 patients, 45 hôpitaux britanniques. Âge moyen 58 ans, 48 % de femmes. Syncope inexpliquée après l’évaluation aux urgences. Patch ECG ambulatoire de 14 jours posé d’emblée, ou soins standard.
- Nombre moyen de récidives de syncope à 1 an (critère principal) : 1,37 vs 1,58, IRR 0,89 (IC 95 % 0,68–1,18), NS.
- Arythmie identifiée : 22 % vs 9 %. Délai médian du diagnostic : 22 vs 55 jours.
- Pacemakers implantés : 6,8 % vs 4,6 %. Traitement antiarythmique : 10,8 % vs 7,3 %.
- Mortalité toutes causes à 1 an (critère secondaire) : 1,5 % vs 2,9 %.
Essai ouvert. La syncope a des causes multiples : un diagnostic rythmique ne concerne qu’une minorité de patients. La baisse de mortalité est un critère secondaire, à considérer comme générateur d’hypothèses. Plus d’effets indésirables avec le patch (49 vs 8, surtout mineurs ; 1 événement grave dans chaque bras).
Syncope-Stopper
Positif — à confirmer
Essai randomisé australien : 200 patients de 55 ans ou plus, avec au moins une syncope inexpliquée dans l’année et un score DROP ≥ 2. Ce score compte 4 éléments : trouble de conduction distal, absence de facteur déclenchant, âge > 65 ans, PR > 200 ms. Stimulation d’emblée ou prise en charge standard avec monitoring rythmique.
- Critère composite à 12 mois (récidive de syncope, bradycardie nécessitant un pacemaker, décès CV, complication du dispositif) : 17,2 % vs 31,7 %, p = 0,014. D’après Cardiopractice : HR 0,49, NNT 9,3.
- D’après le compte rendu Cardiopractice : récidive de syncope 11,1 % vs 21,8 % (HR 0,47 ; p = 0,037), passages aux urgences 24,2 % vs 40,6 %, hospitalisations 36,4 % vs 63,4 %, complications graves du dispositif 3,0 % vs 1,0 % (NS).
Petit effectif. Essai ouvert. Le critère composite inclut la « bradycardie nécessitant un pacemaker », un événement qui ne peut survenir dans le bras déjà appareillé : cela favorise mécaniquement la stimulation d’emblée. Pas encore de publication à comité de lecture.
5. Resynchronisation et télésuivi des prothèses
Hotlines 5 et 10. Optimiser la position de la sonde VG et les délais AV, et suivre à distance pacemakers et DAI.
DANISH-CRT
Neutre
Essai académique danois en double aveugle : 1 000 patients insuffisants cardiaques avec BBG, sous traitement optimal, adressés pour resynchronisation. Sonde VG placée dans la branche du sinus coronaire activée le plus tardivement (n = 499), ou en position postéro-latérale non apicale standard (n = 501). Suivi médian : 45,8 mois.
- Décès ou 1re hospitalisation non programmée pour IC : 27,9 % vs 25,5 %, HR 1,10 (IC 95 % 0,86–1,39), p = 0,45.
- Complications globales comparables (14 % vs 13 % selon Cardiopractice). Complications liées à la sonde numériquement plus fréquentes avec le placement ciblé.
Le placement ciblé n’a pas réduit significativement le temps d’activation, ce qui peut expliquer l’absence d’effet.
SyncAV PMT
Neutre
D’après le compte rendu Cardiopractice : 1 288 patients avec IC à FEVG réduite (≤ 35 %) et BBG, randomisés entre optimisation dynamique du délai AV (SyncAV, fusion triple) et programmation à délai AV fixe.
- Réduction du volume télésystolique VG à 12 mois dans les deux bras, sans gain supplémentaire avec SyncAV. Hospitalisations pour IC et mortalité comparables.
- Selon l’ESC : dans le sous-groupe avec PR ≥ 185 ms, moins de décès, d’hospitalisations pour IC, de FA persistante et de non-réponse échographique avec SyncAV.
Les chiffres détaillés ne sont pas publiés. Le bénéfice ne concerne qu’un sous-groupe (PR allongé), à confirmer. Algorithme propre à un constructeur. Pas encore de publication à comité de lecture.
VIRTUES
Non-infériorité atteinte
Deux essais randomisés (pacemaker et DAI), 13 centres canadiens : 1 115 patients (âge moyen 67 ans, 27 % de femmes). Plateforme VIRTUES (télésuivi et communication virtuelle uniquement) ou suivi standard pendant 18 mois.
- Critère de sécurité (décès, AVC, hospitalisation CV ou liée au dispositif) : DAI 11,0 % vs 11,2 % (p de non-infériorité = 0,007) ; pacemaker 6,1 % vs 7,4 % (p de non-infériorité = 0,021).
- Délai entre l’événement et la décision clinique : non inférieur (DAI : +1 jour ; pacemaker : −3,25 jours ; p < 0,0001).
- Économie ajustée de 77 dollars canadiens par patient. Forte adhésion des patients.
Marges de non-infériorité non communiquées. Système canadien uniquement : transposition à valider. Pas encore de publication à comité de lecture.
Ce que nous retenons pour la pratique
- Chez le patient en FA à risque intermédiaire, les AOD ont désormais un argument randomisé (SINGLE-AF), à pondérer par le faible nombre d’événements.
- L’ablation reste le traitement le plus efficace pour réduire la FA. Mais son bénéfice symptomatique à court terme comporte une part d’effet procédure (PVI-SHAM-AF). Dans la FA persistante avec substrat, cibler les zones de bas voltage améliore les résultats (IDEAL-AF).
- L’activité physique structurée doit faire partie du traitement de la FA (NEXAF).
- Syncope inexpliquée : patch ECG précoce pour le diagnostic (ASPIRED) ; stimulation d’emblée à discuter en cas de score DROP ≥ 2 (Syncope-Stopper, à confirmer).
- Pas de DAI systématique pour une FEVG entre 36 et 50 % avec fibrose (CMR GUIDE). En resynchronisation, ni le ciblage électrique de la sonde VG ni l’optimisation dynamique du délai AV ne s’imposent (DANISH-CRT, SyncAV PMT).
Méthode. Synthèse traduite et éditorialisée par ARHOCARD à partir du compte rendu des Hotlines de l’ESC Congress 2026 (Munich) rédigé par le comité éditorial de Cardiopractice (éditeur : Marc Ferrini). Les chiffres ont été recoupés avec les publications originales et les communiqués scientifiques officiels de l’ESC. Quand un essai n’est pas encore publié, cela est indiqué dans sa référence.