Maladie coronaire chronique & syndromes coronaires aigus
Treize essais présentés en Hotline à l’ESC 2026 touchent la coronaropathie : traitement antithrombotique après SCA, diagnostic de la douleur thoracique, revascularisation guidée par la physiologie ou l’imagerie, et prévention secondaire (hypolipémiants, pontage, réadaptation). Un seul est franchement positif (AIR-STEMI). Plusieurs résultats neutres ou négatifs confortent néanmoins nos pratiques actuelles.
L’essentiel en 5 points
- L’aspirine reste nécessaire après une angioplastie primaire pour STEMI : la monothérapie par prasugrel n’est pas non inférieure à la DAPT (PREMIUM).
- Prasugrel ≈ ticagrelor en stratégie par défaut après SCA traité par angioplastie, avec un peu moins de saignements majeurs sous prasugrel (SWITCH SWEDEHEART).
- Chez le patient en FA après un IDM, le partenaire de l’AOD reste le clopidogrel : prasugrel et ticagrelor font plus saigner, sans bénéfice ischémique (EPIDAURUS).
- Dans le STEMI pluritronculaire, la FFR dérivée de l’angiographie est la bonne méthode pour choisir les lésions non coupables à traiter (AIR-STEMI : −38 % d’événements).
- Algorithme troponine 0/1 h : il est sûr, mais il ne raccourcit pas le passage aux urgences (PRESC1SE-MI).
Vue d’ensemble
| Essai | Question | Résultat |
|---|---|---|
| LIBREXIA-ACS | Inhibiteur du facteur XIa en plus des antiagrégants après SCA | Neutre — arrêt pour futilité |
| PREMIUM | Prasugrel en monothérapie, sans aspirine, dès l’angioplastie primaire | Négatif — non-infériorité non démontrée |
| SWITCH SWEDEHEART | Prasugrel ou ticagrelor comme inhibiteur P2Y12 par défaut | Neutre — efficacité comparable |
| A-CLOSE | Clopidogrel seul ou DAPT prolongée au-delà de 12 mois chez le patient à haut risque ischémique | Non-infériorité atteinte, mais signal ischémique |
| EPIDAURUS | Prasugrel ou ticagrelor associé à un AOD après IDM chez le patient en FA | Négatif — arrêt prématuré pour sécurité |
| PRESC1SE-MI | Algorithme troponine hs 0/1 h (ESC) vs 0/3 h, et méta-analyse sur données individuelles | Non-infériorité atteinte (sécurité) |
| TARGET-CTCA | Coroscanner précoce après exclusion de l’IDM chez les patients à troponine intermédiaire | Neutre |
| AIR-STEMI | Revascularisation complète guidée par la FFR dérivée de l’angiographie dans le STEMI pluritronculaire | Positif |
| ISOLEDS | OCT ou IVUS pour guider l’angioplastie des bifurcations distales du tronc commun | Non-infériorité atteinte |
| EVAOLD | Après 80 ans : stratégie invasive sélective guidée par l’imagerie de stress, ou invasive systématique, dans le NSTEMI | Arrêt pour futilité — non concluant |
| AMUNDSEN | Évolocumab dès la salle de cathétérisme, avant l’angioplastie, dans l’IDM à haut risque | Mixte — LDL positif, clinique neutre à 1 an |
| CoCAP | Perméabilité des greffons au coroscanner : ticagrelor + aspirine ou aspirine seule après pontage pour SCA | Neutre |
| Remote Exercise SWEDEHEART | Réadaptation par l’exercice à distance après IDM | Neutre |
1. Traitement antithrombotique après SCA : où est le plafond ?
Hotline 3, modérée par K. Toutouzas (Athènes). Cinq essais testent l’intensification, la désescalade ou la simplification du traitement antithrombotique.
LIBREXIA-ACS
Neutre — arrêt pour futilité
Essai randomisé en double aveugle contre placebo : 14 194 patients, 893 centres, 44 pays. Inclusion dans les 7 jours suivant un SCA, avec au moins 2 facteurs de risque de récidive ischémique. Milvexian 25 mg deux fois par jour ou placebo, en plus du traitement antiagrégant standard. Suivi médian : 10 mois.
- Critère principal (décès CV, IDM, AVC ischémique) : 5,4 % vs 5,1 %, HR 1,05 (IC 95 % 0,91–1,21), p = 0,50.
- Hémorragies BARC 3c ou 5 (intracrâniennes ou fatales) : 0,3 % dans les deux bras, HR 1,04 (IC 95 % 0,58–1,87).
Arrêt prématuré après une analyse intermédiaire prévue au protocole (faible probabilité d’atteindre le critère principal). Essai financé par l’industrie (BMS, Janssen).
PREMIUM
Négatif — non-infériorité non démontrée
Essai académique ouvert de non-infériorité : 2 280 patients STEMI, 69 centres japonais. Âge moyen environ 69 ans, 23 % de femmes. Exclusion des patients en FA ou nécessitant une anticoagulation. Angioplastie primaire avec stent actif à l’évérolimus. Prasugrel seul (dose de charge 20 mg puis 3,75 mg/j) ou DAPT aspirine + prasugrel pendant 12 mois.
- Décès, IDM ou AVC à 12 mois : 11,0 % vs 8,5 %, HR 1,34 (IC 95 % 1,02–1,75). Non-infériorité non démontrée (p = 0,40).
- Hémorragies BARC 3 ou 5 : 5,6 % vs 8,4 %, HR 0,66 (IC 95 % 0,47–0,91).
- IDM : 2,9 % vs 1,3 % (HR 2,24 ; IC 95 % 1,19–4,21). Revascularisation d’une lésion non cible : 4,9 % vs 2,9 % (HR 1,62 ; IC 95 % 1,04–2,52). Décès toutes causes : 6,6 % vs 6,3 % (HR 1,08 ; IC 95 % 0,78–1,49).
- Thromboses de stent rares et comparables : l’excès d’événements sous monothérapie concerne surtout des événements non liés au stent.
Population exclusivement japonaise. Doses de prasugrel japonaises (3,75 mg/j), non transposables telles quelles en Europe. Essai ouvert. Imagerie endocoronaire chez 98,6 % des patients, un taux bien supérieur à la pratique européenne. Dans le bras DAPT, les patients à haut risque hémorragique (35 % de la population) pouvaient arrêter l’aspirine à 3 mois.
SWITCH SWEDEHEART
Neutre — efficacité comparable
Essai randomisé adossé au registre SWEDEHEART, en stepped-wedge : 7 régions suédoises, regroupées en 3 clusters, sont passées du ticagrelor (90 mg × 2/j) au prasugrel (10 mg/j ; 5 mg si ≥ 75 ans ou < 60 kg) à des dates tirées au sort. Au total, 17 095 patients consécutifs avec SCA traité par angioplastie (9 444 sous politique ticagrelor, 7 651 sous politique prasugrel), y compris des patients habituellement exclus des essais : 37 % avaient 75 ans ou plus, 6 % un antécédent d'AVC, 10 % une indication d'anticoagulation.
- Décès toutes causes, IDM ou AVC à 1 an : 11,1 % vs 11,8 %, OR ajusté 0,90 (IC 95 % 0,77–1,06), p = 0,22. Aucune différence sur les composantes prises isolément.
- Hémorragies majeures : 4,2 % vs 4,4 %, OR ajusté 0,80 (IC 95 % 0,64–0,99). Avec une définition plus stricte : OR 0,69 (IC 95 % 0,50–0,93).
Seulement 3 clusters randomisés, et l’allocation se confond en partie avec le temps calendaire. Essai ouvert, critères issus du registre. Adhésion incomplète et asymétrique à la politique : environ 6 patients sur 10 ont réellement reçu du prasugrel dans la période prasugrel, contre environ 3 sur 4 pour le ticagrelor dans la période ticagrelor. Cela tire le résultat vers l’absence de différence. Contrairement à ISAR-REACT 5, pas de supériorité du prasugrel.
A-CLOSE
Non-infériorité atteinte, mais signal ischémique
Essai académique ouvert de non-infériorité : 3 203 patients, 19 centres sud-coréens (âge moyen 63 ans, 18,4 % de femmes). Tous étaient à haut risque ischémique, sur un critère clinique (SCA, diabète, IRC, insuffisance cardiaque, antécédent d’AVC ou d’intervention artérielle périphérique) ou lésionnel (tronc commun, bifurcation, occlusion chronique, pluritronculaire, lésions longues). Randomisation 12 mois après la pose d’un stent actif : clopidogrel seul ou poursuite de la DAPT aspirine + clopidogrel jusqu’à 24 mois.
- Critère principal (décès, IDM, thrombose de stent, AVC ou saignement BARC 2, 3 ou 5) : 5,0 % vs 5,1 %, p de non-infériorité = 0,001.
- Composite ischémique (décès, IDM, thrombose de stent, AVC) : 3,7 % vs 1,6 %, HR 2,33 (IC 95 % 1,47–3,69), p < 0,001.
- Décès toutes causes : 1,3 % vs 0,4 % (HR 3,01 ; IC 95 % 1,28–7,09). Décès CV : 0,9 % vs 0,2 % (HR 4,68 ; IC 95 % 1,35–16,3).
- Saignements BARC 2, 3 ou 5 : 1,8 % vs 4,1 %, HR 0,43 (IC 95 % 0,27–0,67), p < 0,001.
Le critère principal est un critère « net » qui additionne des événements ischémiques et hémorragiques évoluant en sens inverse. Essai ouvert. Population sud-coréenne, dont le profil thrombotique et hémorragique diffère de celui des Européens. Taux d’événements faibles, et donc intervalles de confiance larges sur les critères secondaires. La non-réponse au clopidogrel n’a pas été évaluée.
EPIDAURUS
Négatif — arrêt prématuré pour sécurité
Essai randomisé ouvert. Patients en FA avec IDM (biomarqueurs positifs), traités par angioplastie dans les 5 jours précédant l’inclusion. Bras expérimental : AOD + prasugrel ou ticagrelor pendant 1 mois, puis AOD + clopidogrel. Bras contrôle : AOD + clopidogrel, avec aspirine limitée à l’hospitalisation. 602 patients inclus sur les 1 474 prévus.
- Arrêt décidé par le DSMB pour raisons de sécurité : plus de décès, d’AVC ischémiques et de saignements dans le bras expérimental.
- Hémorragies BARC ≥ 3 : HR 3,54 (IC 95 % 1,15–10,85), p = 0,028.
- Critère d’efficacité hiérarchique à 6 semaines : win ratio 1,19 (IC 95 % 0,61–2,32), p = 0,61. Pas de bénéfice ischémique.
Arrêt après 41 % des inclusions prévues : toutes les analyses sont exploratoires. Essai ouvert. Les saignements isolés sont des critères secondaires.
2. Douleur thoracique : diagnostic et stratification
Hotline 4 (A. Kharlamov). Deux questions pratiques : l’algorithme 0/1 h change-t-il le fonctionnement des urgences ? Faut-il un coroscanner une fois l’IDM exclu ?
PRESC1SE-MI
Non-infériorité atteinte (sécurité)
Essai pragmatique randomisé par cluster en stepped-wedge : 67 624 passages consécutifs aux urgences pour suspicion d’IDM (31 160 en période 0/1 h, 36 464 en période 0/3 h), 20 hôpitaux, 11 pays. Marge de non-infériorité : OR 1,3. Passage de l’algorithme 0/3 h à l’algorithme 0/1 h de l’ESC.
- Décès ou nouvel IDM de type 1 à 30 jours : 1,1 % vs 1,2 %, OR ajusté 0,93 (IC 95 % 0,77–1,13). Non-infériorité atteinte (p < 0,001).
- Durée médiane de passage aux urgences : 309 min dans les deux groupes (p = 0,65), alors que le 2e dosage était obtenu bien plus tôt (médiane 86 vs 190 min).
- Méta-analyse des 5 essais randomisés (110 933 passages) : sécurité comparable, mais ni réduction de la durée aux urgences ni hausse des sorties directes.
Taux d’événements observé (environ 1,2 %) bien inférieur aux 3 % attendus. D’après le compte rendu Cardiopractice : l’estimation poolée de la méta-analyse est imprécise, on note un petit excès d’IDM de type 1 (0,3 % vs 0,2 %) et des écarts fréquents sur l’horaire du prélèvement à 1 h.
TARGET-CTCA
Neutre
Essai randomisé : 3 170 patients (1 587 coroscanner, 1 583 prise en charge standard), 14 hôpitaux britanniques (âge médian 61 ans, 30,2 % de femmes). Douleur thoracique aiguë, IDM exclu, troponine hs intermédiaire (> 5 ng/L et < 99e percentile spécifique du sexe). Randomisation (médiane J6) : coroscanner ambulatoire ou prise en charge standard.
- Coroscanner réalisé chez 92,1 % des patients du bras scanner : coronaires normales dans 31,8 % des cas, coronaropathie non obstructive dans 42,5 %, obstructive dans 22,6 %.
- IDM ou décès cardiaque à 3 ans : 7,1 % vs 7,3 %, HR ajusté 0,95 (IC 95 % 0,73–1,23), p = 0,71. IDM : 5,9 % vs 6,3 %. Décès cardiaque : 1,4 % vs 1,7 %.
- À 90 jours : statines 63,4 % vs 48,5 %, antiagrégants environ 42 % vs 32,8 %. Revascularisation en fin de suivi : 6,2 % vs 4,9 %.
- Mortalité toutes causes : 4,6 % vs 6,1 % (HR 0,74 ; IC 95 % 0,54–1,00).
La baisse de mortalité totale vient des décès non cardiovasculaires : elle doit être lue comme un signal générateur d’hypothèses. Une troponine intermédiaire reflète aussi une atteinte myocardique non coronaire (fonction rénale, cardiomyopathie).
3. Revascularisation : physiologie, imagerie endocoronaire et sujet âgé
Hotlines 4 et 11. Trois essais sur le choix des lésions, la méthode d’imagerie et la stratégie invasive après 80 ans.
AIR-STEMI
Positif
Essai académique de supériorité : 1 823 patients, 21 centres (Italie, Pakistan). STEMI avec au moins une lésion non coupable (sténose de 50 à 99 %, vaisseau ≥ 2,5 mm) après angioplastie réussie de la coupable. Randomisation dans les 48 h : lésions traitées si la FFR dérivée de l’angiographie (QFR fondée sur la loi de Murray, lue en core lab) est ≤ 0,80, ou traitement guidé par l’angiographie seule. Suivi médian : 17,9 mois.
- Décès, IDM, AVC/AIT ou revascularisation guidée par l’ischémie : 8,9 % vs 13,7 %, HR 0,62 (IC 95 % 0,47–0,83), p < 0,001. NNT = 21.
- Décès CV ou IDM : 5,7 % vs 10,5 % (HR 0,52 ; IC 95 % 0,37–0,73). IDM : 3,8 % vs 8,0 %.
- Vaisseaux non coupables traités : 51,9 % vs 94,9 %. 38 % de procédures étagées en moins, 19 % de contraste en moins.
- Insuffisance rénale aiguë liée au contraste ou saignement BARC 3–5 : 4,6 % vs 7,1 % (HR 0,63 ; IC 95 % 0,43–0,93 ; p = 0,02).
Essai ouvert, avec adjudication des événements en aveugle. La physiologie a été déterminée en core lab, ce qui limite la transposition en pratique courante. L’effet est plus grand que prévu (taux attendu dans le bras contrôle : 9 %). Une partie du bénéfice vient de la réduction des IDM péri-procéduraux. L’imagerie endocoronaire a été peu utilisée (3 à 5 %).
ISOLEDS
Non-infériorité atteinte
Essai ouvert de non-infériorité : 664 patients avec bifurcation distale vraie du tronc commun (Medina 1,1,1 ou 0,1,1), 24 centres chinois (âge moyen 63,5 ans, 22,1 % de femmes). Angioplastie guidée par OCT ou par IVUS.
- Échec de la lésion cible à 12 mois (décès cardiaque, IDM lié à la lésion cible, revascularisation de la lésion cible) : 14,4 % (OCT) vs 19,6 % (IVUS), HR ajusté 0,90 (IC 95 % 0,59–1,36). p de non-infériorité = 0,0003.
- Résultats concordants après exclusion des IDM péri-procéduraux, en analyse per-protocole et en analyse à risques compétitifs.
La marge de non-infériorité n’est pas communiquée. L’écart entre les taux bruts et le HR ajusté n’est pas expliqué dans les données disponibles. Population chinoise, centres experts. Pas encore de publication à comité de lecture.
EVAOLD
Arrêt pour futilité — non concluant
Essai français ouvert de non-infériorité, 25 centres. Patients ≥ 80 ans hospitalisés pour NSTEMI. Bras sélectif : imagerie de stress, puis coronarographie seulement en cas d’ischémie modérée à sévère. Bras systématique : coronarographie d’emblée. 587 patients inclus sur les 1 756 prévus.
- Décès, IDM non fatal ou AVC non fatal à 1 an : 24,1 % vs 20,7 %, HR 1,22 (IC 95 % 0,86–1,72), p = 0,27.
- La stratégie sélective réduit le recours à la coronarographie et ses complications, mais la non-infériorité n’est pas démontrée.
Arrêt à la première analyse intermédiaire, la puissance conditionnelle étant trop faible. L’imagerie de stress a été difficile à organiser chez ces patients âgés et fragiles.
4. Prévention secondaire : lipides, pontage et réadaptation
Trois questions de l’après-SCA. Faut-il un iPCSK9 dès la salle de cathétérisme ? La DAPT protège-t-elle les greffons ? La réadaptation à distance améliore-t-elle la participation ?
AMUNDSEN
Mixte — LDL positif, clinique neutre à 1 an
Essai international de phase 4, randomisé en ouvert avec adjudication des critères en aveugle (PROBE) : 2 161 patients (1 087 évolocumab, 1 074 soins standard), 48 centres, 6 pays. Âge moyen 67 ans, 21 % de femmes. IDM (STEMI ou NSTEMI) traité par angioplastie, avec au moins une caractéristique de haut risque. Évolocumab 140 mg SC toutes les 2 semaines pendant 12 mois, première dose en salle avant l’angioplastie, en plus du traitement standard. Bras contrôle : hypolipémiant oral intensif, avec possibilité d’ajout ultérieur d’un iPCSK9 selon les recommandations.
- Critère principal (LDL-c < 0,55 g/L et baisse ≥ 50 % à 12 mois) : 82 % vs 40 %, OR ajusté 5,54 (IC 95 % 4,50–6,82), p < 0,001. Objectif atteint en 9 semaines vs 19 semaines.
- Décès toutes causes ou hospitalisation CV non programmée à 12 mois : 14,6 % vs 15,4 %, OR ajusté 0,94 (IC 95 % 0,73–1,19), p = 0,59.
- Analyse per-protocole (exploratoire) : 10,2 % vs 14,3 % (p = 0,037).
- Pas de différence d’événements indésirables graves.
Essai ouvert. Le critère principal est biologique. Suivi d’un an, trop court pour mettre en évidence un bénéfice clinique d’une baisse du LDL. Le critère clinique (décès ou hospitalisation CV) est large et peu spécifique de l’athérosclérose. L’analyse per-protocole est seulement génératrice d’hypothèses. Le bras contrôle suivait une stratégie par paliers (recommandations ESC 2019).
CoCAP
Neutre
Sous-étude d’imagerie prévue au protocole de l’essai TACSI (2 201 patients avec SCA pontés, randomisés pendant 12 mois entre ticagrelor + aspirine et aspirine seule). 368 patients ont eu un coroscanner entre 12 et 36 mois (moyenne environ 20 mois).
- Perméabilité des greffons veineux (sténose < 50 %) : 83,3 % vs 81,6 %, différence de risque ajustée 1,2 % (IC 95 % −4,7 à 7,0), p = 0,70.
- Non-occlusion par patient : 88,2 % vs 85,5 % (p = 0,42).
Observance plus faible dans le bras ticagrelor (73,0 % vs 82,6 %). Environ 25 % des patients éligibles exclus (contre-indication au scanner). Effectif limité.
Remote Exercise SWEDEHEART
Neutre
Essai adossé au registre, randomisé par cluster en crossover : 3 112 patients (IDM de type 1, 18–79 ans, âge moyen environ 67 ans, 25 % de femmes), 23 centres suédois. Périodes de 15 mois : offre au choix (à distance, en centre ou les deux) ou offre en centre uniquement.
- Nombre moyen de séances réalisées (critère principal) : pas de différence significative.
- Programme mené à terme : 13,8 % vs 13,6 %. Pendant les périodes d’intervention, 38 % des séances ont été faites à distance.
- Amélioration de la capacité physique similaire. Événements graves : 0,17 vs 0,47 pour 1 000 h (à distance vs en centre).
Le taux d’achèvement est très bas dans les deux bras. Randomisation par centre et par période. Pas encore de publication à comité de lecture.
Ce que nous retenons pour la pratique
- L’aspirine garde sa place au début d’un STEMI (PREMIUM). Au-delà de 12 mois, chez le patient à haut risque ischémique, la désescalade vers le clopidogrel seul se paie en événements ischémiques (A-CLOSE).
- Le prasugrel est une alternative au moins équivalente au ticagrelor (SWITCH SWEDEHEART). Chez le patient anticoagulé, le clopidogrel reste l’antiagrégant de référence (EPIDAURUS).
- L’algorithme 0/1 h reste le standard, mais le gain de temps aux urgences dépend de l’organisation (PRESC1SE-MI). Une fois l’IDM exclu, pas de coroscanner systématique (TARGET-CTCA).
- Dans le STEMI pluritronculaire, la FFR dérivée de l’angiographie devient une méthode de choix pour sélectionner les lésions non coupables (AIR-STEMI).
- Un iPCSK9 débuté dès la salle permet d’atteindre bien plus vite la cible LDL, sans bénéfice clinique à 1 an (AMUNDSEN) : ce qui compte, c’est une baisse du LDL rapide et intensive après un SCA.
Méthode. Synthèse traduite et éditorialisée par ARHOCARD à partir du compte rendu des Hotlines de l’ESC Congress 2026 (Munich) rédigé par le comité éditorial de Cardiopractice (éditeur : Marc Ferrini). Les chiffres ont été recoupés avec les publications originales et les communiqués scientifiques officiels de l’ESC. Quand un essai n’est pas encore publié, cela est indiqué dans sa référence.