Phase de screening : optimisation MRA + SGLT2i + gestion du rythme FA avant randomisation
Randomisation 1:1 après stabilisation (≥2 mois)
Bras actif : sacubitril/valsartan 24/26 → 49/51 → 97/103 mg ×2/j
ABPM 24h à J0 et M6 : contrôle de PA identique dans les 2 bras
Écho centralisé (Siemens), échographiste indépendant en aveugle
Variation de la pente mPAP/CO à l’effort de J0 à M6
CPETecho : mesure non invasive, corrigée pour le débit (LVOT, VTI, VTR)
Intègre rigidité VG, remodelage vasculaire et charge hémodynamique AFMR
AFMR repos + effort, pVO2, KCCQ, LAVI, LV-GLS, NT-proBNP
Différence ajustée inter-groupes
Pente basale > 3 mmHg/L/min dans les 2 groupes → haut risque (critère ESC/ERS 2022 HTAP)
Aucune différence de PA ambulatoire entre bras → effet non imputable au seul contrôle tensionnel
AFMR à l’effort : stabilisation valvulaire — réduction de l’augmentation induite par l’effort (surface + volume régurgitant) ✓ Sig.
pVO2 : amélioration objective de la capacité d’effort ✓ Sig.
LAVI : réduction du volume auriculaire gauche indexé ✓ Sig.
NT-proBNP : diminution significative ✓ Sig.
LV-GLS : amélioration du strain longitudinal global VG ✓ Sig.
KCCQ : amélioration QdV ✓ Sig. (essai ouvert — à interpréter avec prudence)
AFMR au repos : pas de différence inter-groupes à M6 (réduction observée dans les 2 bras) NS
Tolérance : 60% ont atteint la dose cible (97/103 mg×2/j) — hypotension symptomatique = principale cause de non-titration
Absence d’aveugle patient/investigateur — biais de performance possible, notamment pour le KCCQ
84 patients (cible 110) — recrutement arrêté prématurément, puissance limitée pour les endpoints secondaires
Critère hémodynamique — impact sur la mortalité et les hospitalisations IC non évalué
Durée possiblement insuffisante pour capturer l’étendue du remodelage auriculaire inverse
Stratégie rythmique décidée avant randomisation — interaction ARNI/ablation non évaluée